Date: ............................................................................ |
(date de la conclusion du contrat) |
Lieu: ............................................................................. |
(lieu de la conclusion du contrat) |
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(nom du commerçant) |
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(adresse du commerçant) |
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.................................................................................... |
(numéro de téléphone du commerçant) |
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(le cas échéant, adresse technologique du commerçant) |
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(numéro de permis du commerçant) |
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(nom du consommateur) |
.................................................................................... |
.................................................................................... |
(adresse du consommateur) |
1. Description détaillée de chacun des biens et services faisant l’objet du contrat ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... | |
2. Dates prévues pour l’exécution des obligations du commerçant ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... | |
3. Frais et honoraires que le consommateur pourrait devoir payer au commerçant SI TOUTES les propositions sont ACCEPTÉES par les créanciers .......... $ | |
4. Liste des créanciers divulgués par le consommateur ainsi que le montant et la description, y compris le taux de crédit, de chacune de leurs créances ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... | |
5. Total des sommes dues par le consommateur à ses créanciers .............. $ | |
6. Proposition que présentera le commerçant à chacun des créanciers du consommateur, comprenant les modalités de paiement proposées à l’égard de chaque dette ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... | |
7. Le cas échéant, le montant des paiements à effectuer au commerçant par le consommateur pour être remis aux créanciers, leur fréquence et la date des versements ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... | |
8. Le commerçant recevra ou tentera de recevoir des sommes d’un créancier en contrepartie de la conclusion du contrat (l’une ou l’autre case ci-dessous doit être cochée) | |
⃞ Oui ⃞ Non | |
9. Le cas échéant, la description de chaque bien reçu en paiement, en échange ou en acompte et sa quantité ainsi que le prix convenu pour chaque bien ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... | |
10. La durée et la date d’expiration du contrat | |
11. Le consommateur peut résoudre le contrat à sa seule discrétion dans les 10 jours qui suivent celui où chacune des parties est en possession d’un exemplaire du contrat |