S-3.1, r. 11 - Règlement sur les sports de combat

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1-B

EXAMEN MÉDICAL SUIVANT UN COMBAT

EXAMEN MÉDICAL SUIVANT UN COMBAT
Règlement sur les sports de combat (a. 159 (4))

Ce formulaire doit être complété à la suite de tout combat auquel le concurrent a pris part.  La condition médicale du concurrent de même que toute blessure subie lors du combat doivent y être rapportées.  Ce rapport doit aussi être complété advenant le cas où un concurrent subirait une blessure à l’entraînement ou dans toutes autres circonstances.
1.1 Nom	Prénom	1.2 Nom d’emprunt s’il y a lieu		
1.3 Adresse - rue	App.	Ville	Prov., état, pays		
1.4 Code postal	1.5 Date de naissance	1.6 Poids	Date de la blessure		

	A	M	J	A	M	J
	
Condition générale du concurrent: 	
	
Indiquez toute blessure rapportée par le concurrent: 	
	
	
Traitement prescrit: 	
	
	
Tests ou examens administrés (veuillez indiquer et/ou annexer les résultats).
Une copie des EEG, ECG et examens ophtalmologiques doivent être transmis à la Régie.
	
	
	
Recommandations: 		
Signature du médecin: 	 Date: 	
			
À L’INTENTION DES OFFICIELS
	
Nom du 	Nature
concurrent: 		de la blessure: 	
Date de la	Durée de	Date de levée
suspension	la suspension: 		de la suspension
	A	M	J		A	M	J
	

D. 662-95, Ann. 1-B.