Nom du candidat-juré: _________
Numéro du candidat-juré: __________
DEMANDE D’EXEMPTION, DE DÉCLARATION D’INHABILITÉ OU DE RENVOI À UNE SESSION ULTÉRIEURE
Je, soussigné, demande d’être
⃞ déclaré inhabile à être juré ou
⃞ exempté d’agir comme juré ou
⃞ renvoyé à une session ultérieure
pour les motifs suivants (spécifier la cause d’inhabilité, d’exemption, de renvoi)
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Tous les faits allégués dans cette demande sont vrais.
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Date
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Lieu
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Signature du candidat-juré
La demande est réputée faite sous serment.
IMPORTANT |
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CETTE DEMANDE PEUT ÊTRE FAITE PAR TOUT MODE APPROPRIÉ DANS LES 20 JOURS DE LA RÉCEPTION DE LA PRÉSENTE CONVOCATION. VEUILLEZ ANNEXER LES DOCUMENTS NÉCESSAIRES À L’APPUI DE LA DEMANDE (EXEMPLE: CERTIFICAT MÉDICAL DÉTAILLÉ, EXTRAIT DE NAISSANCE, ETC.). |