ACTE DE COMPROMIS
Intervenu entre:
__________(nom et adresse)__________ personnellement ou (le cas échéant) représentant pour les fins du présent acte, comme en fait foi l’autorisation annexée au présent acte, ci-après désigné «le client»,
ET
__________(nom et adresse)__________ membre de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, ci-après désigné «le professionnel en soins infirmiers»,
lesquels font les déclarations et convention suivantes:
1) Le professionnel en soins infirmiers réclame du client la somme de _________________________ pour des services professionnels rendus entre le ____________________ et le ____________________ comme en fait foi le compte dont copie est annexée au présent acte;
2) Le client refuse d’acquitter ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):
mais (le cas échéant) le client reconnait devoir la somme de ______________________________ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte;
3) Le différend entre les parties porte sur la totalité du compte ou (le cas échéant) sur la portion du compte qui excède ce que le client reconnaît devoir au professionnel en soins infirmiers, c’est-à-dire sur la somme de______________________________;
4) Le différend entre les parties sera résolu par arbitrage tenu conformément à la section III du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des infirmières et infirmiers (chapitre I-8, r. 17), dont les parties déclarent avoir reçu copie et pris connaissance;
5) Le professionnel en soins infirmiers s’engage, pendant la durée de l’arbitrage, à ne pas réclamer devant les tribunaux civils la partie du compte qui fait l’objet du différend;
6) Le client renonce au bénéfice du temps écoulé quant à la prescription;
7) La décision arbitrale lie les parties et les règles prévues au Titre II du Livre VII du Code de procédure civile (chapitre C-25.01) s’appliquent à son exécution;
8) Le présent acte ne peut être résilié que du consentement écrit des parties.
Signé à ______________________________ le ______________________________ 20 __________
(signature du client ou de son représentant dûment autorisé)
Signé à ______________________________ le ______________________________ 20 __________
(signature du professionnel)