I-8, r. 17 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des infirmières et infirmiers

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 2.02)

DEMANDE DE CONCILIATION

Je, soussigné, __________(nom et adresse)__________ personnellement ou (le cas échéant) représentant ______________________________ pour les fins de cette demande, comme en fait foi l’autorisation annexée à la présente, étant dûment assermenté, affirme que:

1) M.

Mme __________(nom du professionnel en soins infirmiers)__________

me réclame la somme de ______________________________ pour des services professionnels rendus entre le ______________________________ et le ______________________________ comme en fait foi le compte dont copie est annexée à la présente;

2) Je refuse d’acquitter ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):

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mais (le cas échéant) je reconnais devoir la somme de __________ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte;

3) Je demande la conciliation du syndic en vertu de la section II du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des infirmières et infirmiers (chapitre I-8, r. 17) dont je déclare avoir reçu copie et pris connaissance.

Assermenté devant moi à ______________________________ ce ______________________________ 20__________

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(commissaire à l’assermentation)

Et j’ai signé

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(signature du client ou de son représentant dûment autorisé)

R.R.Q., 1981, c. I-8, r. 10, Ann. 1.