C-26, r. 75 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des conseillers et conseillères d’orientation et des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 5)

DEMANDE DE CONCILIATION

Je, soussigné __________(nom et adresse du client)__________, déclare que:

1. __________(nom et adresse du membre)__________ me réclame

la somme de ______________________________ $ pour des services professionnels rendus entre le __________(date)__________ et le __________(date)__________ comme en fait foi:

le compte dont copie est annexée à la présente □

ou

le document dont copie est annexée à la présente, □

indiquant que la somme a été prélevée ou retenue.

2. Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):

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3. Je reconnais devoir la somme de ____________________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.

4. a) Je n’ai pas payé ce compte □

ou

b) J’ai payé ce compte en entier □

ou

c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de ____________________ $ □

ou

d) La somme de ____________________ $ a été prélevée ou retenue à même des fonds que le membre détient ou reçoit pour ou en mon nom. □

5. Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des conseillers et conseillères d’orientation et des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec (chapitre C-26, r. 75).

Et j’ai signé le __________(date)__________

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(signature du client)

D. 752-2005, Ann. I.