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Décisions des tribunaux
C-25.01, r. 6 - Règlement de procédure en matière familiale
Annexe
Versions de la disposition
FORMULAIRE III
CANADA
PROVINCE DE QUÉBEC COUR SUPÉRIEURE
DISTRICT DE Chambre de la famille
NO _____-_____-_____ ________________________________________
________________________________________
Partie: __________________________________
c.
________________________________________
Partie: __________________________________
ÉTAT DES REVENUS ET DÉPENSES ET BILAN
Je, soussigné(e), ______________________________ domicilié(e) au ______________________________ district de ______________________________, déclare sous serment:
□ J’admets ma capacité de payer les sommes demandées mais je nie que la partie adverse y ait droit (règle 28).
□ Je ne reçois que des prestations de sécurité du revenu au montant de __________ $ par mois.
1. Je suis la partie ______________________________ dans la présente cause;
2. Je joins à la présente déclaration assermentée une copie de mes déclarations de revenus fédérale et provinciale ainsi que les avis de cotisation pour l’année __________;
3. Tous les détails de ma situation financière sont correctement dévoilés ci-dessous et sont vrais à ma connaissance personnelle;
REVENUS POUR L’ANNÉE COURANTE
Catégorie par semaine par mois par année
Salaire brut
Commission/pourboires
Revenus nets d’entreprise et
de travail indépendant
(joindre les états financiers)
Assurance-emploi
Pension alimentaire
versée par un tiers
Prestations de retraite,
d’invalidité ou autres
Intérêts et dividendes
Loyers nets (joindre état
des revenus et dépenses
relatif à l’immeuble)
Autres (spécifier)
TOTAL a)
Total par semaine __________ $ × 4,33 = b) __________ $ par mois
Total par année __________ $ ÷ 12 = c) __________ $ par mois
REVENU MENSUEL TOTAL: (a + b + c) = __________$
DÉPENSES SUR UNE BASE MENSUELLE
(Pour calculer le montant mensuel exact, multiplier une dépense hebdomadaire par 4,33 et diviser une dépense annuelle par 12)
Catégorie Par mois
1 Cotisation au Régime de rentes du Québec et au
Régime de pensions du Canada
2 Primes d’assurance-emploi
3 Cotisation à un régime de retraite
4 Primes d’assurance-groupe
5 Cotisations syndicales et professionnelles
6 Loyer/Hypothèque
7 Charges communes (copropriété)
8 Taxes municipales, scolaire et d’eau
9 Primes d’assurance habitation
10 Assurances-vie, accident, invalidité
11 Électricité
12 Chauffage
13 Téléphone
14 Câblodistribution
15 Réparation et entretien de la résidence principale
16 Services d’entretien domestique
17 Achat de meubles, appareils ménagers et literie
18 Réparation de meubles et appareils ménagers
19 Nourriture et épicerie
20 Repas à l’extérieur: – Travail
– Loisirs
21 Médicaments et articles de toilette
22 Couches et lait pour bébé
23 Soins dentaires
24 Lunettes, verres de contact et leurs produits d’entretien
25 Vêtements
26 Buanderie et nettoyage
27 Coiffure et esthétique
28 Taxis et transports publics
29 Véhicule – Paiements/location
– Assurances
– Permis et immatriculation
– Essence
– Entretien
– Stationnement
30 Frais scolaires (scolarité, livres, matériel, repas,
sorties, frais parascolaires, costume)
31 Régime enregistré d’épargne-études
32 Frais de garde des enfants (garderie, gardien(ne),
camp de jour)
– aux fins du travail
– aux fins de loisirs
33 Sorties et divertissements
34 Activités sportives
35 Équipement: sports, loisirs ou autres
36 Cours/Leçons
37 Jouets, cadeaux
38 Livres, revues, journaux, disques, cassettes
39 Animaux domestiques
40 Tabac et boissons alcooliques
41 Vacances
42 Camp
43 Argent de poche des enfants
44 Épargne – Épargne retraite
45 Paiement de dette 1)
2)
3)
46 Frais d’avocat
47 Résidence secondaire (joindre détails en annexe)
48 Autres: –
Dépenses anticipées: –
–
–
DÉPENSES MENSUELLES TOTALES
SOMMAIRE
Revenu mensuel total (voir page 1) __________ $
(moins) -
Impôt sur ce revenu (avant pension alimentaire)* __________ $
REVENU NET __________ $
(moins) -
Dépenses mensuelles totales __________ $
SURPLUS/(DÉFICIT) __________ $
PENSION ALIMENTAIRE ET IMPACT FISCAL
RENSEIGNEMENTS REQUIS DE CELUI QUI RÉCLAME LA PENSION ALIMENTAIRE
Contribution nette requise du débiteur alimentaire __________ $
plus +
Impôt sur la pension alimentaire réclamée et crédits perdus* __________ $
PENSION ALIMENTAIRE BRUTE RÉCLAMÉE __________ $
__________
RENSEIGNEMENTS REQUIS DE CELUI À QUI LA PENSION ALIMENTAIRE EST RÉCLAMÉE
PENSION ALIMENTAIRE BRUTE OFFERTE __________ $
(moins) -
Impôts économisés et crédits retrouvés vus la pension
alimentaire offerte* __________ $
__________
Coût net de la pension alimentaire offerte __________ $
* Indiquer la source de calcul: ___________________________________________________
NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR
ACTIF
Indiquer argent comptant, comptes de banque ou d’autres institutions financières
et la valeur marchande des biens par catégories (sans tenir compte des dettes qui
y sont rattachées): immeubles, meubles, automobiles, oeuvres d’art, bijoux,
actions, obligations, intérêts dans une entreprise, autres placements, régimes de
retraite, régimes d’épargne-retraite, créances, etc.
Catégorie Détails Valeur
Total de l’actif __________ $
PASSIF
Indiquer dans le tableau qui suit les dettes ou engagements financiers de toute
nature contractés sous forme de prêt ou d’ouverture de crédit (prêt hypothécaire,
prêt personnel, marge de crédit, cartes de crédit, ventes à tempérament,
cautionnements, etc.) ou que vous devez payer en application d’une loi (dettes
fiscales, cotisations, redevances et autres droits impayés, etc.) ou d’une décision
d’un tribunal (dommages et intérêts, pensions alimentaires, trop perçu
d’assurance-chômage ou d’aide sociale, amendes, etc.).
Pour chaque dette, préciser sa valeur, son solde en capital et le nom du
créancier.
Dette (préciser: Solde Nom du créancier
hypothèque, prêts
personnels, cartes
de crédit, etc.)
1.
2.
3.
4.
Total du passif __________ $
Sommaire de l’actif et du passif
Total de l’actif: __________ $
(moins) -
Total du passif: __________ $
VALEUR NETTE __________ $
________________________________________
Signature
Serment prêté devant __________(nom et fonction, profession ou qualité)__________ à __________(municipalité et province)__________, le __________(date)__________
(signature de la personne qui reçoit le serment)
