Je, soussigné(e), certifie que je suis un(e) Indien(ne) et que le carburant décrit sur les factures produites avec la présente demande a été acquis pour ma consommation.
Nom: ______________________________________________________________________________
(lettres moulées)
Adresse: ____________________________________________________________________________
(lettres moulées)
Date: _______________________________________________________________________________
Signature: ___________________________________________________________________________