T-1, r. 1 - Règlement d’application de la Loi concernant la taxe sur les carburants

Texte complet
ANNEXE II
(a. 10.2R2)
Je, soussigné(e), certifie que je suis un(e) Indien(ne) et que le carburant décrit sur les factures produites avec la présente demande a été acquis pour ma consommation.
Nom: ______________________________________________________________________________
(lettres moulées)
Adresse: ____________________________________________________________________________
(lettres moulées)
Date: _______________________________________________________________________________
Signature: ___________________________________________________________________________
D. 1876-87, a. 2; D. 1116-2007, a. 9.