S-4.2, r. 13 - Règlement sur l’évaluation des besoins d’une personne violentée qui demande un hébergement d’urgence

Annexe Versions de la disposition

2023-01-01

ANNEXE I

(a. 1)

Test abrégé des besoins et des ressources

D. 1401-92, Ann. I; D. 1797-2022, a. 3.

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 1)

Test abrégé des besoins et des ressources

Gouvernement du Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
	«TEST ABRÉGÉ
	DES BESOINS ET DES RESSOURCES»			N° formulaire:			 Année		N° séquentiel
			
			
				
1.1 Maison d’hébergement			
Nom			
Adresse (N°, rue, municipalité, province, code postal)			
1.2 Personne usagère			
Nom et prénoms		Date de
naissance		A	M	J
				
2.1 Indiquer si vous recevez une aide financière de dernier recours en vertu de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles			
	  Si oui	, indiquer votre N° de dossier 		et répondre à la question 3
	Si non	, répondre à la question 2.2 et les suivantes			
2.2 Déclaration: avoir liquide et revenus			
	Avoir liquide personnel disponible 	$	A)	Revenu mensuel personnel disponible 	 $
		B)	Prestations d’assurances sociales
			de source fédérale à l’exception des
			prestations familiales, incluses dans «A» 	
		Nature de ces prestations		
						
				
   Nombre d’enfants qui vous accompagnent et qui seront également hébergés			
			
	A	M	J			
	Date	Signature de la personne usagère		
				
Date d’admission	Date de départ			
	A	M	J	A	M	J
	Adulte:	Adulte:			
	Enfant:				Enfant:			
   Jours-présence adulte		Jours-présence enfant			

D. 1401-92, Ann. I.