MINISTÈRE DE L’ENVIRONNEMENT
FORMULE DE DEMANDE EN VUE D’OBTENIR UN CERTIFICAT POUR UN DÉPÔT DE DÉCHETS EN MILIEU NORDIQUE
I. Identification du requérant
1) Nom du requérant: ________________________________________________________________
2) Adresse: ________________________________________________________________________
3) Téléphone: ______________________________________________________________________
4) Nom et adresse de la personne qui s’occupera de l’exploitation: _____________________________
(fournir une résolution du Conseil d’administration dans le cas où le requérant est une corporation)
II. Caractéristiques du lieu d’élimination
1) Localisation (joindre un croquis): ____________________________________________________
2) Dimension du terrain: _____________________________________________________________
3) Genre de terrain:
□ marécage □ carrière
□ plaine □ coteau
□ ravin □ autre (préciser)
____________________________________
4) Descriptions de la topographie et de l’utilisation du sol environnant: _________________________
5) Distances entre l’emplacement et le (la) plus proche
— cours d’eau ou lac _________________________________________________________________;
le nommer _______________________________________________________________________
— puits ____________________________________________________________________________
— habitation ________________________________________________________________________
— école ____________________________________________________________________________
— temple religieux ___________________________________________________________________
— cimetière _________________________________________________________________________
— hôpital __________________________________________________________________________
— voie publique _____________________________________________________________________
III. Nature du sol
Fournir une description des différents types de sol sur l’emplacement proposé, jusqu’à la nappe phréatique ou jusqu’au pergélisol: ________________________________________________________
IV. Exploitation
Quelle machinerie utiliserez-vous pour enlever les matériaux meubles, pour les disposer sur le pourtour du terrain et pour recouvrir ultérieurement les déchets déposés?
Je, ______________________________ soussigné, déclare que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts.
_______________________________________ ________________________________________
(date) (signature du requérant ou de son
représentant autorisé)