4. Le représentant doit, de plus, transmettre à l’Autorité ou permettre à ce que le gouvernement, un des organismes, un ordre professionnel ou toute autre personne au Québec puisse transmettre à l’Autorité en son nom, les documents et renseignements suivants:1° son nom et, le cas échéant, tout autre nom que le représentant entend utiliser au Québec dans l’exercice de ses activités, l’adresse de l’endroit qui lui tient lieu d’établissement au Québec, le numéro de téléphone et le numéro de télécopieur s’y rapportant ainsi que son adresse de correspondance et son adresse électronique, le cas échéant;
2° son adresse résidentielle;
3° dans le cas d’un représentant qui entend s’inscrire dans la discipline de l’assurance de dommages, les nom et adresse résidentielle de toutes les personnes qui sont à son emploi et qui sont visées par l’article 547 de la Loi;
4° le cas échéant, une copie de la déclaration d’immatriculation faite conformément à la Loi sur la publicité légale des entreprises (chapitre P-44.1) et de ses déclarations modificatives;
5° une copie du contrat d’assurance souscrit par le représentant démontrant qu’il est couvert par une assurance de responsabilité conforme aux exigences du Règlement sur le cabinet, le représentant autonome et la société autonome (chapitre D-9.2, r. 2);
6° une déclaration signée par le représentant confirmant s’il:a) a déjà été sous le coup d’une annulation ou d’une suspension de certificat par le Conseil des assurances de dommages, le Conseil des assurances de personnes ou l’Inspecteur général des institutions financières en vertu de la Loi sur les intermédiaires de marché (chapitre I-15.1), ou par l’Association des courtiers et agents immobiliers du Québec ou d’une radiation ou d’une suspension d’inscription auprès de la Commission des valeurs mobilières du Québec;
b) a déjà vu son certificat révoqué ou suspendu ou son inscription radiée ou suspendue, dans une ou plusieurs disciplines ou catégories de discipline, par l’Autorité;
c) a déjà vu son inscription radiée ou suspendue par l’Autorité;
d) est titulaire d’un certificat émis par l’Autorité ou d’une inscription auprès de l’Autorité dont les droits sont assujettis à des conditions ou à des restrictions;
e) est en défaut d’acquitter les amendes et les frais de justice en suspens que le comité de discipline de la Chambre de l’assurance de dommages ou de la Chambre de la sécurité financière ou la Cour du Québec, siégeant en appel d’une décision de ces comités, a pu lui imposer et les intérêts encourus au taux fixé suivant l’article 28 de la Loi sur l’administration fiscale (chapitre A-6.002), le cas échéant;
f) est en défaut de payer toute amende reliée à la commission d’une infraction en vertu de la Loi, de la Loi sur les intermédiaires de marché, de la Loi sur les valeurs mobilières (chapitre V-1.1) ou de la Loi sur le courtage immobilier (chapitre C-73.2);
7° une copie de la déclaration dont le contenu est prévu à l’annexe 3 relativement à l’ouverture et au maintien d’un compte séparé et, dans le cas d’un représentant autonome qui n’entend recevoir ou percevoir aucune somme pour le compte d’autrui dans le cadre de ses activités régies par la Loi, une copie de la déclaration dont le contenu est prévu à l’annexe 4.