S-5, r. 5 - Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements

Article 53 Versions de la disposition

2012-09-01

53. Le dossier tenu par un centre hospitalier comprend notamment:

1°  le rapport des services rendus en externe;

2°  l’observation médicale, l’examen physique, le diagnostic provisoire et l’examen dentaire;

3°  les ordonnances;

3.1°  l’enregistrement des étapes de préparation et d’administration des médicaments;

4°  les notes d’évolution rédigées par les médecins, les dentistes, les pharmaciens et les membres du personnel clinique;

5°  le rapport sur la nécessité de la cure fermée et le rapport sur la capacité d’une personne d’administrer ses biens, faits en vertu de la Loi sur la protection du malade mental (chapitre P-41)*, ainsi que les rapports de révision;

6°  les demandes et les rapports de consultation;

7°  les demandes et les rapports de traitement;

8°  le résumé des entrevues par des professionnels;

9°  les éléments ayant servi à l’établissement d’un diagnostic ou d’un traitement, tels les documents photographiques, ultrasonographiques et radiologiques ainsi que les parties des tracés d’électrocardiographie et l’électro-encéphalographie, et les autres pièces pertinentes;

10°  les rapports d’examens diagnostiques;

11°  le document visé à l’article 52.1;

12°  le document attestant l’obtention du consentement d’un bénéficiaire pour des soins ou des services dispensés par le centre hospitalier;

13°  le protocole d’anesthésie;

14°  le diagnostic préopératoire, la nature de l’intervention projetée, le protocole opératoire indiquant la nature des interventions, les constatations, les techniques opératoires utilisées et la description des pièces prélevées;

15°  le rapport d’anatomopathologie et de cytologie;

16°  les rapports d’infection nosocomiale;

17°  les demandes de transfert;

18°  un rapport sur tout accident subi par un bénéficiaire dans l’établissement;

19°  la feuille sommaire, comportant le diagnostic principal, les autres diagnostics et problèmes, les complications, le traitement médical, chirurgical ou obstétrical, les examens spéciaux et l’authentification du médecin traitant;

20°  une note de départ;

21°  l’avis de congé du médecin ou du dentiste traitant, et la mention du départ du bénéficiaire;

22°  le document attestant le consentement du bénéficiaire à la prise par l’établissement de photographies, films ou enregistrements le concernant;

23°  une copie de la déclaration de décès;

24°  le rapport d’autopsie.

D. 1320-84, a. 53; D. 545-86, a. 20.

*Loi remplacée par la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (chapitre P-38.001).