S-5, r. 2 - Règlement sur la délivrance et le renouvellement du permis d’un établissement

Texte complet
ANNEXE I
(a. 1)
Gouvernement du Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION D’UN ÉTABLISSEMENT
Au: Ministre de la Santé et des Services sociaux
1075, chemin Sainte-Foy
Québec, QC
G1S 2M1
Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5) et au Règlement sur la délivrance et le renouvellement du permis d’un établissement (chapitre S-5, r. 2).
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| Nom et adresse de la personne qui demande le permis |
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| Fonction de la personne qui sollicite le permis |
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| Nom et adresse de l’établissement |
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| | Code postal | Code régional - Téléphone | Public Privé |
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| Date du début d’exploitation de l’établissement _______________________________ |
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| Catégories et types d’établissement __________________|
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| □ centre local de services communautaires | Nombre de lits |
| |__________________|
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| | actuel demandé |
| |__________________|
| □ centre hospitalier □ de soins de courte durée | -- -- |
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| □ de soins de longue durée |
| ______________________ |
| □ centre de services sociaux | | |
| | nombre de | |
| centre d’accueil | bénéficiaires | |
| ______________________________________________________|______________________| |
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| □ réadaptation | | |
| ___________________|__________________| |
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| □ hébergement | | |
| ___________________|__________________|_|
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| Attestation |
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| Je soussigné atteste qu’il n’existe, à la délivrance de ce permis, aucun des |
| empêchements énumérés aux articles 3 et 5 du Règlement sur la délivrance et le |
| renouvellement du permis d’un établissement. |
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| Signé à _________________________ ce ______e jour de _________________ 20 _____ |
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AS—202 (rev. 03-1982)
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(Signature de la personne qui demande le permis)
Important
Inclure une résolution autorisant le signataire à demander le permis au nom de la personne morale, le cas échéant, ou une copie certifiée conforme de la déclaration prévue à la Loi sur la publicité légale des entreprises (chapitre P-44.1) et datant de moins d’un mois au moment de la demande, s’il s’agit d’une société ou d’une personne physique qui exploite une entreprise sous un nom ne comprenant pas son nom de famille et son prénom.
D. 1373-84, Ann. I.