S-5, r. 1 - Règlement d’application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris

Annexe Versions de la disposition

2021-09-09

ANNEXE V

(Abrogée)

R.R.Q., 1981, c. S-5, r. 1, Ann. V; D. 456-82, a. 2; D. 1134-2021, a. 2.

2012-09-01

ANNEXE V

(a. 353)

Nom (selon l’Acte de naissance dans le cas d’une femme)	Prénom	Né(e) le
Qualité		N° d’assurance sociale
Adresse n°	Rue	Municipalité	Code postal	Téléphone
Employeur				Téléphone
Adresse n°	Rue	Municipalité

	
DEMANDE D’ÉXONÉRATION DE LA CONTRIBUTION AU PLACEMENT D’ENFANTS
Nom	
Adresse n°
Nom (selon l’Acte de naissance dans le cas d’une femme)	Prénom	Né(e) le
Qualité		N° d’assurance sociale
Adresse n°	Rue	Municipalité	Code postal	Téléphone
Employeur		Adresse	Municipalité	Téléphone
	Nom	Prénom	Né(e) le	Lien de parenté	Occupation	Revenu
Nom	Prénom	Né(e) le
Raison du placement
Nom	Prénom	Né(e) le
Raison du placement
Nom	Prénom	Né(e) le
Raison du placement

REVENUS ANNUELS IMPOSABLES		
Sources	Premier parent	Second parent
1.   Salaire avant déduction, assurance-salaire, commissions, pourboires, gratifications, autres revenus d’emploi		
2.   Pension de sécurité de la vieillesse et supplément		
3.   Prestations du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada		
4.   Autres revenus de pension 
Spécifier
	
			
5.   Prestations d’assurance-chômage		
6.   Pension alimentaire reçue		
7.   Allocation de formation professionnelle		
8.   Revenu d’entreprise
Spécifier
	
			
9.   Intérêts et autres revenu		
10. Total des revenus imposables		
11. Grand total des revenus imposables		
		
REVENUS ANNUELS NON IMPOSABLES		
12. Allocations d’aide sociale		
13. Allocations familiales		
14. Prestations de la CSST		
15. Suppléments
Spécifier
	
			
16. Autres revenus non imposables		
17. Total des revenus non imposables		
18. Grand total des revenus non imposables		
		
19.  Grand total des revenus imposables et non imposables (lignes 11 et 18):		
		
20. Inscrire le numéro de dossier d’aide sociale, s’il y a lieu		


DÉDUCTIONS		
Déductions	Premier parent	Second parent
21. Contribution à un régime de retraite	

	
22. Déduction des frais de travail de 3% (max. 500$)		
23. Primes d’assurance-chômage	
	
24. Primes versées
(REEL, REER, REA)		
25. Cotisation syndicale		
26. Pension alimentaire versée		
27. Frais de scolarité		
28.  Frais de déménagement		
29. Autres déductions
Spécifier
	
		

	
30. Total		
31. Grand Total		
		
32. Revenu brut annuel (ligne 19 moins ligne 31).		
		
EXEMPTIONS		
33. Adulte(s)		
34. Enfant(s) 0-17 ans
			  x		=
35. Enfant(s) 18 ans et plus
			  x		=		
36. Total des exemptions		
		
37. Revenu de contribution (ligne 32 moins ligne 36)		

DÉCLARATION SOLENNELLE
Je soussigné(e) déclare solennellement que les renseignements que j’ai fournis et qui figurent dans la présente demande sont exacts et que je n’ai caché ni omis aucun renseignement pertinent. Je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment.
Je m’engage à informer sans délai le centre de services sociaux de toute modification qui pourrait survenir relativement à la situation décrite dans la présente demande.
J’autorise le centre de services sociaux et le ministère de la Santé et des Services sociaux à enquêter auprès du ministère du Revenu du Québec, des autres ministères et de tierces personnes sur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande.
38. Signature du père ou de la mère	Date
39. Signature du technicien à la contribution	Date

R.R.Q., 1981, c. S-5, r. 1, Ann. V; D. 456-82, a. 2.