S-4.2, r. 2 - Règlement sur la classification des services dispensés par les ressources de type familial et des taux de rétribution applicables pour chaque type de services

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 2)

IDENTIFICATION DES CARACTÉRISTIQUES DE L’USAGER

INSTRUMENT D’IDENTIFICATION DES CARACTÉRISTIQUES DE L’USAGER

___________________________________________________
    Directives
    1.  Ce questionnaire doit être rempli par 
        l’intervenant psychosocial attitré à 
        l’usager et, si possible, en collaboration
        avec la ressource de type familial.
	
    Remplissez tout d’abord la Fiche-synthèse 
    concernant l’usager (nom, date de naissance et 
    numéro de dossier) et identifiez sa
    problématique principale.
	
    Procédez ensuite à l’identification des 
    caractéristiques de l’usager en remplissant la 
    section A, Mesure de l’état et la section B, 
    Mesure du fonctionnement.
	
    2.  Pour chacune des 10 dimensions, choisissez
        le descripteur le plus caractéristique de 
        l’usager et encerclez le chiffre 
        correspondant.

    - Vous ne devez pas omettre de réponses ni 
    indiquer de choix multiples;
	
    - Ne pas présumer, pour une même 
    caractéristique, qu’il y a nécessairement 
    correspondance de niveau entre l’état et le
    fonctionnement.
	
    3.  Une fois terminée l’identification des 10
        descripteurs, reportez les chiffres encerclés
        sur la Fiche-synthèse dans l’espace  
        Résultats reportés des pointages obtenus et
        établissez, par sommation, les pointages 
        État, Fonctionnement et Global.

    4.  Signez la Fiche-synthèse et inscrivez la 
        date de réalisation de l’évaluation.
___________________________________________________

Fiche-synthèse

Usager:_______________   20 _______________________
       nom et prénom               an/mois/jour	
	   
       __________	   
       no dossier
	   
  Problématique principale: (Cocher une seule case,
celle qui décrit le mieux l’usager)

  - Besoin de protection sociale: Désigne une 
situation de vulnérabilité due à une perte 
d’autonomie, à l’absence, à l’opposition ou à la 
menace de son environnement familial ou social 
(abus sexuel, négligence, isolement social, 
violence, etc.).

  - Mésadaptation sociale: signifie qu’il 
manifeste des problèmes de comportement ou 
d’ajustement social (troubles de comportement,
alcoolisme, etc.).

  - Problème de santé mentale: se rapporte aux 
maladies mentales, aux troubles de personnalité ou
aux perturbations de l’équilibre psychoaffectif.

  - Problème de santé physique: se rapporte aux 
maladies physiques ou aux déficiences organiques.

  - Déficience sensorielle: se rapporte à une perte
ou à une anomalie permanente d’un organe sensoriel.

  - Déficience motrice: se rapporte à une perte ou
à une anomalie permanente d’un membre.

  - Déficience intellectuelle: se rapporte à la 
présence concomitante (simultanée) d’un déficit 
intellectuel significatif et de problèmes en regard
des comportements adaptatifs.
	
  - Problèmes multiples: désigne la combinaison de
plus d’une problématique significative. (Ne retenir
ce choix que s’il y a impossibilité d’identifier 
une seule problématique principale).

  Résultats reportés des pointages obtenus:
  
SECTION A:                     SECTION B:
ÉTAT                           FONCTIONNEMENT
________ Physique        ___________ Physique
________ Cognitif        ___________ Cognitif
________ Affectif        ___________ Affectif
________ Comportemental  ___________ Comportemental
________ Relationnel     ___________ Relationnel
         et social                   et social

Pointage État _____ + Pointage Fonctionnement ____
= _______ Pointage Global

Nom de l’intervenant:______________________________

Date de l’évaluation:______________________________

Grille de cotation

SECTION A: MESURES DE L’ÉTAT

  L’état doit décrire l’aspect plus statique ou 
structurel de la caractéristique, une tendance, une
prédisposition, une condition donnée. Pour certaines
caractéristiques (physique, relationnelle et 
sociale), l’état peut faire l’objet d’une 
observation à partir des signes et symptômes 
présentés par l’usager, ainsi que par ses attitudes
ou comportements.  Pour d’autres caractéristiques 
(cognitive, affective et comportementale), l’état 
doit faire l’objet d’une appréciation générale,
soit du niveau intellectuel, de la qualité 
habituelle de l’affect ou du type de personnalité 
déterminant une tendance comportementale.

___________________________________________________
    1.  ÉTAT PHYSIQUE
        Désigne la présence ou non de déficiences
        organiques (maladies), physiques (motrices)
        ou sensorielles (auditives ou visuelles).  
        Un état de santé désigne la condition de 
        santé en général en termes de présence ou 
        d’absence de maladie ou de déficience 
        organique. Une déficience physique (motrice)
        ou sensorielle (auditive ou visuelle)
        signifie une perte ou anomalie permanente 
        d’un membre ou d’un organe sensoriel. Les 
        déficiences organiques ou maladies comme 
        l’épilepsie, la sclérose en plaques, les 
        problèmes cardiovasculaires, l’arthrite, le
        diabète, le cancer, etc., sont considérés
        comme des problèmes de santé quel que soit 
        le degré de présence ou de contrôle de la 
        maladie.  Les maladies ou malaises 
        occasionnels ou ponctuels telles la grippe,
        la varicelle, etc., n’ont pas à être
        considérés comme des problèmes de santé.
		
        Chez l’usager, il y a:
        1   Bon état de santé et absence de déficience
            physique ou sensorielle
        2   Bon état de santé et présence de 
            déficience(s) physique(s) ou sensorielle(s)
            ou les deux
        3   Problème(s) de santé et absence de 
            déficience physique ou sensorielle
        4   Problème(s) de santé et présence de 
            déficience(s) physique(s) ou sensorielle(s)
        5   Problème(s) de santé et présence de 
            déficience(s) physique(s) et sensorielle(s)
___________________________________________________
    2.  ÉTAT COGNITIF
        Désigne une appréciation générale du niveau
        intellectuel et ne requiert pas 
        nécessairement une évaluation du potentiel 
        intellectuel au moyen d’un test de QI.
        Cette appréciation s’appuie sur une
        comparaison avec la population globale du 
        même âge.
		
        L’usager se présente comme ayant:
		
        1   une intelligence au-dessus de la moyenne
        2   une intelligence moyenne ou normale
        3   une intelligence frontière ou lente
        4   une déficience légère ou moyenne
        5   une déficience sévère ou profonde
___________________________________________________
    3.  ÉTAT AFFECTIF
        Se rapporte à l’appréciation générale de la 
        qualité habituelle de l’affect ou de l’état
        affectif et concerne autant les états de 
        plaisir, de neutralité ou de déplaisir 
        simples ou complexes.
		
        L’usager se présente comme ayant un affect:
		
        1   flexible ou adapté (capacité apparente à 
            ressentir la gamme des états affectif)
        2   plat (apparence de détachement, d’absence, 
            de neutralité, d’indifférence)
        3   mélancolique (tendance à la tristesse,
            au pessimisme, à la dépression, à la vision
            négative)
        4   labile (tendance à l’instabilité, à 
            l’imprévisibilité, à l’inconstance)
        5   euphorique (tendance à l’exagération, à
            l’exubérance, à la surexcitation)
___________________________________________________
    4.  ÉTAT COMPORTEMENTAL
        Signifie une forte probabilité, une 
        propension ou une tendance à agir ou à réagir 
        selon un certain modèle comportemental,
        compte tenu de la personnalité.
		
        L’usager présente une tendance à des
        comportements:
		
        1   appropriés aux circonstances (normalité)
        2   marginaux, bizarres (marginalité)
        3   excessifs de passivité (démesure dans la
            tendance à l’inactivité)
        4   perturbateurs, provocateurs ou hyperactifs
            (démesure dans la tendance à l’activité)
        5   compulsifs, imprévisibles ou non contrôlés
            (déviance)
___________________________________________________
    5.  ÉTAT RATIONNEL ET SOCIAL
        Se rapporte aux interactions avec le ou les
        réseaux primaires et secondaires ci-après 
        identifiés et exclut les interactions dans
        la ressource.  Il situe l’usager par rapport 
        à la diversité des réseaux sociaux avec
        lesquels il interagit, quelle que soit sa 
        façon d’interagir.
		
        Réseaux sociaux:
        - Avec lien de parenté (famille nucléaire 
        ou élargie)
        - Sans lien de parenté (amis, voisins, pairs)
        - Formel ou institutionnel (intervenants 
        du réseau de services)
        - Informel ou communautaire (groupes 
        d’entraide, groupes de loisirs, etc.)
		
        N.B.: Si les interactions de l’usager se 
        limitent aux gens de sa ressource, y 
        compris les autres usagers, encerclez le 
        5e descripteur.
		
        L’usager interagit avec:
		
        1   la totalité des réseaux (4/4)
        2   la majorité des réseaux (3/4)
        3   la moitié des réseaux (2/4)
        4   la minorité des réseaux (1/4)
        5   aucun des réseaux (0/4)
___________________________________________________

SECTION B: MESURE DU FONCTIONNEMENT

	Le fonctionnement représente l’aspect plus 
dynamique ou conjoncturel de la caractéristique, 
l’actualisation, l’opérationalisation, le degré de 
réalisation ou d’expression.  Pour toutes les 
caractéristiques, le type de fonctionnement
s’établit à partir d’une observation directe ou 
indirecte (par personne interposée) des attitudes 
ou comportements manifestés par l’usager, ou encore
des activités qu’il réalise.

___________________________________________________
    6.  FONCTIONNEMENT PHYSIQUE
        Se rapporte à l’accomplissement des 
        5 principales activités de vie quotidienne
        (AVQ): hygiène, alimentation, habillement,
        fonctions d’élimination et mobilité, 
        l’important étant le résultat obtenu quel 
        que soit le moyen technique utilisé soit
        l’orthèse, la prothèse, le fauteuil roulant,
        les barres d’appui, la canne, les ustensiles
        adaptés, les attaches de velcro, les couches, etc.
			
        N.B.: Pour un usager dont la partie 
        fonctionnelle, quant au nombre d’AVQ, varie
        dans le temps à cause, par exemple, d’une 
        maladie physique cyclique telle l’arthrite, 
        choisissez le descripteur
        du point milieu (3).
		
        L’usager est fonctionnel pour:
		
        1   la totalité des AVQ (5/5)
        2   la majorité des AVQ (4/5)
        3   la moitié des AVQ (3/5 ou 2/5)
        4   pour la minorité des AVQ (1/5)
        5   aucun des AVQ (0/5)
___________________________________________________
    7.  FONCTIONNEMENT COGNITIF
        Comprend l’accomplissement des 5 principales
        fonctions ou composantes cognitives: 
        attention, compréhension et jugement, 
        mémoire, orientation dans le temps et 
        orientation dans l’espace, l’important étant
        le résultat obtenu quel que soit le moyen, 
        technique utilisée comme des repères
        topographiques, l’aide-mémoire, 
        l’apprentissage et conditionnement, le 
        répertoire de mises en  situation, les 
        formules-types, etc.
		
        N.B.: Pour un usager dont la partie 
        fonctionnelle, quant au nombre de composantes
        cognitives, varie de façon épisodique dans
        le temps à cause, par exemple, de 
        fluctuations importantes dans la tolérance 
        au stress, choisissez le descripteur du
        point milieu (3).
		
        L’usager est fonctionnel pour:
		
        1   la totalité des composantes (5/5)
        2   la majorité des composantes (4/5)
        3   la moitié des composantes (3 ou 2/5)
        4   la minorité des composantes (1/5)
        5   aucune des composantes (0/5)
___________________________________________________
    8.  FONCTIONNEMENT ÉMOTIONNEL	
        Se rapporte au degré de contrôle exercé par
        l’usager dans l’expression de ses émotions
        et non pas à la nature de l’émotion telles
        la peur, la tendresse, la joie, la colère.
		
        Dans la façon d’exprimer ses émotions, 
        l’usager est habituellement:
		
        1   équilibré (contrôle optimal, expression
            appropriée)
        2   stéréotypé (contrôle appris, automatisme 
            dans l’expression)
        3   inhibé (contrôle exagéré, expression 
            refoulée)
        4   instable (contrôle irrégulier, expression
            imprévisible)
        5   impulsif (absence ou manque important de
            contrôle, expression immodérée, irréfléchie)
___________________________________________________
    9.  FONCTIONNEMENT COMPORTEMENTAL	
        Se rapporte à la façon d’agir en ce qui 
        regarde le plus ou moins grand respect de  
        soi et des autres.
		
        L’usager agit généralement de façon:
		
        1   assertive (affirmation positive de soi 
            adaptée socialement d’où respect de soi et
            des autres)
        2   conciliante, conformiste, trop tolérante
        3   entêtée, rigide, butée ou instable
        4   manipulatrice
        5   agressive, violente (non-respect de soi 
            et des autres)
___________________________________________________
    10. FONCTIONNEMENT RELATIONNEL ET SOCIAL
        Se rapporte à la façon d’interagir, 
        c’est-à-dire d’entrer en contact avec les 
        autres, quels que soient les personnes ou 
        les réseaux avec lesquels l’usager concerné
        entre en contact.
		
        L’usager manifeste:
		
        1   une capacité d’approche ou de retrait 
            selon les circonstances (flexible, adaptée)
        2   de la crainte dans les relations sociales
            (timide, réservé, sans retrait excessif)
        3   de l’instabilité ou de la témérité dans 
            les relations sociales (imprévisible, 
            imprudent)
        4   un retrait social démesuré (isolé, replié
            sur soi)
        5   un attrait social démesuré (envahissant,
            étouffant, «social addict»)
___________________________________________________                                                

A.M. 93-94, Ann. I.