Registre des formulaires «Test abrégé des besoins et des ressources»
Gouvernement du Québec REGISTRE DES FORMULAIRES Ministère de la Santé et des Services sociaux «TEST ABRÉGÉ DES BESOINS ET DES RESSOURCES»
Nom de la maison d’hébergement Pour la période se terminant le 31 mars ______________ Région administrative N° de dossier
Numéro formulaire Nombre d’enfants JOURS-PRÉSENCE N° de dossier * (P) Revenus* * Avoir liquide personnel disponible Adultes Enfants A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B
* Cocher s’il s’agit d’un prestataire d’aide financière de dernier recours en vertu de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles. ** A) Revenu mensuel personnel disponible B) Prestations fédérales incluses dans A Page Données recueillies auprès des personnes ne bénéficiant pas d’aide financière de dernier recours en vertu de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles.