S-4.2, r. 11 - Règlement sur l’élection par la population de certains membres des conseils d’administration des établissements publics

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE VI

(a. 25)

ÉLECTION PAR LA POPULATION

Déclaration de l’électeur

Région sociosanitaire: _________________________________________________________________

Territoire RLSSSS (le cas échéant): _________________________________

Établissement(s): ___________________________________________________________

DÉCLARATION

Je déclare:

— avoir 18 ans ou plus;

— que le code postal de ma résidence principale est: __________;

— que ma résidence principale est située dans la région sociosanitaire et, le cas échéant, dans le territoire du réseau local de services de santé et de services sociaux indiqués ci-dessus;

— que je ne travaille pas pour l’un des établissements indiqués ci-dessus ni n’exerce ma profession dans un centre exploité par l’un de ces établissements.

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Nom

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Signature

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Date

SCRUTATEUR: ______________________________

A.M. 2006-016, Ann. VI.