Lois et règlements codifiés
Lois codifiées
Règlements codifiés
Lois et règlements annuels
Lois annuelles
Règlements annuels
Information complémentaire
L’Éditeur officiel du Québec
Quoi de neuf?
Note d’information
Politique du ministre de la Justice
Lois : Modifications
Lois : Dispositions non en vigueur
Lois : Entrées en vigueur
Lois annuelles : Versions PDF depuis 1996
Règlements : Modifications
Règlements annuels : Versions PDF depuis 1996
Décisions des tribunaux
S-2.1, r. 7 - Règlement sur les examens de santé pulmonaire des travailleurs des mines
Annexe
Versions de la disposition
ANNEXE I
(a. 6, 8 et 10)
EXAMENS DE SANTÉ
IQUESTIONNAIRE MÉDICAL
Numéro d’assurance sociale __________________________
Nom _____________________________________________
Adresse ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(code postal)
Numéro de téléphone ________________________________
Intervieweur/intervieweuse _____________________________
Date _________________________
RENSEIGNEMENTS DÉMOGRAPHIQUES
i. Date de naissance __________ __________ __________
année mois jour
ii. Sexe 1. masculin _____
2. féminin _____
iii Race 1. blanche ________________
2. noire ________________
3. orientale ________________
4. amérindienne ________________
5. autres (préciser) ________________
iv. Nom et adresse de votre employeur
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
v. Métier, profession
__________________________________________________
__________________________________________________
TROUBLES RESPIRATOIRES
Les questions suivantes concernent principalement vos poumons. Vous êtes prié de répondre autant que possible par oui ou non. Si vous hésitez entre oui et non, répondez non.
1. TOUX
A. Avez-vous l’habitude de tousser? (Tenez compte de la toux provoquée par la première cigarette ou par la première sortie à l’extérieur. (s’éclaircir la voix (ou la gorge) ne compte pas).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu non, passez à la question C.
B. Avec-vous l’habitude de tousser au moins 4 à 6 fois par jour pendant 4 jours ou plus par semaine?
1. oui _______ 2. non _______
C. Avez-vous l’habitude de tousser en vous levant ou en vous réveillant le matin?
1. oui _______ 2. non _______
D. Avez-vous l’habitude de tousser pendant le reste de la journée ou pendant la nuit?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à au moins une des questions 1A, B, C ou D, répondez aux suivantes.
Si vous avez répondu non, passez à la question 2A.
E. Avez-vous l’habitude de tousser comme cela la plupart du temps pendant au moins trois mois de suite à chaque année?
1. oui _______ 2. non _______
F. Depuis combien d’années avec-vous cette toux? Nombre d’années ____________
1. oui _______ 2. non _______
2. EXPECTORANTS (crachats)
A. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons? (Tenir compte des crachats causés par la première cigarette de la journée ou par la première sortie à l’extérieur. Négligez les crachats venant du nez. Tenir compte des crachats avalés.)
1. oui _______ 2. non _______
(Si vous avez répondu non, passez à la question C.)
B. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons au moins 2 fois par jour pendant 4 jours ou plus par semaine?
1. oui _______ 2. non _______
C. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons en vous levant ou en vous réveillant le matin?
1. oui _______ 2. non _______
D. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons pendant le reste de la journée ou pendant la nuit?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à au moins une des questions 2A, B, C ou D répondez aux suivantes. Si vous avez répondu non, passez à la question 3A.
E. Ramenez-vous des crachats comme cela la plupart du temps pendant au moins 3 mois de suite chaque année?
1. oui _______ 2. non _______
F. Depuis combien de temps crachez-vous ainsi?
Nombre d’années ____________
3. PÉRIODES DE TOUX AVEC CRACHATS
A. Avez-vous déjà eu des périodes de toux avec crachats (augmentés*) d’une durée de 3 semaines ou plus chaque année?
* (pour les personnes qui ont l’habitude de tousser et/ou de ramener des crachats de leurs poumons).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à la question 3A
B. Pendant combien d’années avez-vous eu ce genre de périodes?
Nombre d’années ____________
4. SIFFLEMENT DANS LES POUMONS
(Respiration sifflante)
Entendez-vous parfois des sifflements ou des «silements» dans vos poumons?
A. Lorsque vous avez un rhume?
1. oui _______ 2. non _______
B. Parfois, même lorsque vous n’avez pas de rhume?
1. oui _______ 2. non _______
C. La plupart du temps?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 4A, B ou C
D. Depuis combien de temps en souffrez-vous?
Nombre d’années ____________
5. A. Avez-vous déjà subi une crise de sifflements (silements) qui vous ait essoufflé?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 5A
B. Quel âge aviez-vous lors de la première crise?
Âge______
C. Avez-vous déjà eu plus d’une crise?
1. oui _______ 2. non _______
D. Avez-vous déjà eu besoin de médicaments ou de traitements pour cette (ces) crise(s)?
1. oui _______ 2. non _______
6. ESSOUFFLEMENT
Si vous souffrez de quelque maladie autre que cardiaque ou pulmonaire, qui vous empêche de marcher normalement, décrivez-la.
Nature de la maladie _________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
A. Vous essoufflez-vous même en terrain plat ou quant vous montez une pente légère?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à la question 6A
B. Devez-vous marcher plus lentement que les gens de votre âge en terrain plat parce que vous devenez essoufflé?
1. oui _______ 2. non _______
C. Vous arrive-t-il de vous arrêter pour reprendre votre souffle quant vous marchez à votre rythme en terrain plat?
1. oui _______ 2. non _______
D. Vous arrive-t-il de vous arrêter pour reprendre votre souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) en terrain plat?
1. oui _______ 2. non _______
E. Êtes-vous trop essoufflé pour quitter la maison ou vous essoufflez-vous en vous habillant ou en vous déshabillant?
1. oui _______ 2. non _______
F. Depuis combien d’années vous essoufflez-vous comme cela?
Nombre d’années ____________
7. RHUMES DE POITRINES ET MALADIES PULMONAIRES
A. Lorsque vous attrapez un rhume, s’agit-il la plupart du temps d’un rhume de poitrine? (La plupart du temps veut dire ici plus de la moitié du temps).
1. oui ____ 2. non ____ 3. Je n’ai jamais de rhume ____
B. Au cours des trois dernières années, avez-vous eu une maladie des poumons qui vous ait empêché de travailler ou obligé à rester à la maison ou au lit?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 7B
C. Avez-vous ramené des crachats de vos poumons pendant l’une ou l’autre de ces maladies pulmonaires?
1. oui _______ 2. non _______
D. Au cours des trois dernières années, combien de ces maladies, avec augmentation de la quantité des crachats, ont duré une semaine ou plus?
Nombre de maladies __________ Aucune maladie __________
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
8. Avez-vous déjà contracté une maladie des poumons avant l’âge de 16 ans?
1. oui _______ 2. non _______
9. A. Avez-vous déjà souffert de bronchite aigüe?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 9A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. Â quel âge remonte votre première bronchite aigüe?
1. Âge______
10. A. Avez-vous déjà souffert de pneumonie? (Compter les broncho-pneumonies)
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 10A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous eu votre première pneumonie?
Âge______
11. A. Avez-vous déjà souffert du rhume des foins?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 11A
B. L’allergie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin ?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
12. A. Avez-vous déjà souffert de bronchite chronique?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 12A
B. En souffrez-vous toujours?
1. oui _______ 2. non _______
C. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
D. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
13. A. Avez-vous déjà souffert d’emphysème?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 13A
B. En souffrez-vous toujours?
1. oui _______ 2. non _______
C. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
D. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
14. A. Avez-vous déjà souffert d’asthme?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 14A
B. En souffrez-vous toujours?
1. oui _______ 2. non _______
C. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
D. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
E. Si vous n’en souffrez plus, à quel âge votre asthme a-t-il cessé?
Âge______
F. Avez-vous actuellement besoin de traitements ou de médicaments contre l’asthme?
1. oui _______ 2. non _______
15. A. Avez-vous déjà souffert de tuberculose pulmonaire?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 15A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiqué par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
D. Quelle sorte de traitement avez-vous suivi?
1. aucun __________
2. médicaments __________
3. opération __________
4. autres (préciser) __________
E. Quelle a été la durée du traitement?
1. En mois _______
16. A. Avez-vous déjà souffert de pleurésie?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 16A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous eu votre première pleurésie?
Âge______
17. A. Avez-vous déjà souffert de troubles de sinus?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 17A
B. Les troubles ont-ils été diagnostiqués par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
18. Avez-vous déjà
A. Eu d’autres maladies des poumons?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
À quel âge ______
B. Subi une opération à la poitrine ou aux poumons?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
À quel âge ______
C. Subi des blessures à la poitrine?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
À quel âge ______
19. A. Un médecin a-t-elle déjà diagnostiqué chez vous des troubles cardiaques?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 19A
B. Avez-vous été soigné pour des troubles cardiaques au cours des 10 dernières années?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
20. A. Un médecin a-t-il déjà diagnostiqué chez vous de l’hypertension? (haute pression)
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 20A
B. Avez-vous été soigné pour de l’hypertension au cours des dernières années?
1. oui _______ 2. non _______
CONSOMMATION DE TABAC
21. CIGARETTE
A. Avez-vous déjà fumé la cigarette? «non» signifie moins de 20 paquets de cigarette ou 400 g de tabac au cours de votre vie, ou moins d’une cigarette par jour pendant un an).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 21A
B. Fumez-vous actuellement la cigarette ou avez-vous fumé depuis un mois?
1. oui _______ 2. non _______
C. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer la cigarette régulièrement?
Âge______
D. Si vous avez complètement cessé de fumer la cigarette, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté?
Âge______
Cochez si vous fumez toujours __________________________
E. Combien de cigarettes fumez-vous par jour actuellement?
Nombres de cigarettes __________
F. Pendant tout le temps que vous avez fumé, combien de cigarettes fumiez-vous par jour, en moyenne?
Nombres de cigarettes __________
G. Est-ce que vous respirez ou respiriez la fumée?
1. pas du tout __________
2. peu __________
3. modérément __________
4. profondément __________
H. Fumiez-vous des cigarettes à bout filtre?
0. jamais ________
1. moins que la moitié du temps ________
2. la moitié du temps ________
3. plus que la moitié du temps ________
4. toujours ________
I. Pendant tout le temps que vous avez fumé, quelle sorte de cigarettes fumiez-vous la plupart du temps?
1. ordinaire ________
2. long format (king size) ________
3. rouleuse (roulée à la main) ________
22. PIPE
A. Avez-vous déjà fumé la pipe régulièrement?
«oui» signifie plus de 400 g ou 8 blagues de tabac durant votre vie.
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 22A
B. Fumez-vous actuellement la pipe ou l’avez-vous fumé depuis un mois?
1. oui _______ 2. non _______
C. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer la pipe régulièrement?
Âge______
D. Si vous avez complètement cessé de fumer la pipe, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté?
Âge ______ Cochez si vous fumez toujours la pipe ______
E. Combien de grammes de tabac fumez-vous par semaine actuellement?
________ grammes par semaine (une blague contient 50 g de tabac).
F. Pendant tout le temps que vous avez fumé la pipe, quelle quantité de tabac fumiez-vous par semaine, en moyenne?
________ grammes par semaine (une blague contient 50 g de tabac).
G. Est-ce que vous respirez ou respiriez la fumée?
1. pas du tout __________
2. peu __________
3. modérément __________
4. profondément __________
23. CIGARE/CIGARILLO
A. Avez-vous déjà fumé le cigare ou le cigarillo régulièrement? («oui» signifie plus d’un cigare ou cigarillo par semaine pendant un an).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 23A
B. Fumez-vous actuellement le cigare ou en avez-vous fumé depuis un mois?
1. oui _______ 2. non _______
C. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer le cigare régulièrement?
Âge______
D. Si vous avez complètement cessé de fumer le cigare, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté?
Âge ______ Cochez si vous fumez toujours la cigare _______
E. Combien de cigares fumez-vous par semaine, actuellement
Nombre de cigares __________
F. Pendant tout le temps que vous en avez fumé, combien de cigares par semaine fumiez-vous, en moyenne?
Nombre de cigares __________
G. Est-ce que vous respirez ou respiriez la fumée?
1. pas du tout __________
2. peu __________
3. modérément __________
4. profondément __________
H. Quelle sorte de cigares fumiez-vous la plupart du temps?
1. mini (longueur cigarette) _______
2. petit (cigarillo) _______
3. grand (vrai cigare) _______
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
24. Une maladie pulmonaire chronique a-t-elle été diagnostiquée chez un membre de votre famille:
Frères
Père Mère et soeurs
1. oui 1. oui 1. oui
2. non 2. non 2. non
3. ne sais 3. ne sais 3. ne sais
pas pas pas
A. Bronchite
chronique _____ _____ _____
B. Emphysème _____ _____ _____
C. Asthme _____ _____ _____
D. Cancer des
poumons _____ _____ _____
E. Tuberculose _____ _____ _____
F. Autres
maladies
respiratoires _____ _____ _____
G. Eczéma ou
urticaire _____ _____ _____
H. Rhume des
foins _____ _____ _____
25. Vos parents sont-ils toujours vivants?
Père Mère
1. oui ___ 1. oui ___
2. non ___ 2. non ___
3. ne sais pas ___ 3. ne sais pas ___
26. Si vos parents sont morts, veuillez préciser la cause de leur décès.
Père _____________________________________________
Mère _____________________________________________
27. Veuillez préciser l’âge actuel de vos parents ou, l’âge à leur décès, s’ils sont morts.
Âge de votre père _______
Âge de votre mère _______
MILIEU DE TRAVAIL
28. A. Avez-vous déjà travaillé à plein temps (30 heures par semaine ou plus pendant 6 mois ou plus)?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 28A
B. Avez-vous déjà travaillé dans un lieu poussiéreux durant un an ou plus?
1. oui _______ 2. non _______
Préciser le genre de travail et le secteur de l’industrie
__________________________________________________
__________________________________________________
Nombre d’années de travail ________
L’exposition à la poussière était-elle
1. légère ________ 2. modérée ________ 3. grave ________
C. Avez-vous déjà été exposé à des gaz ou à des fumées chimiques à votre travail?
1. oui _______ 2. non _______
Préciser le genre de travail et le secteur de l’industrie
__________________________________________________
__________________________________________________
Nombre d’années de travail ________
L’exposition était-elle
1. légère ________ 2. modérée ________ 3. grave ________
D. Quelle était votre profession habituelle, celle que vous avez exercée le plus longtemps?
1. Profession _______________________________________
2. Nombre d’années d’exercice _________________________
3. Poste et titre de l’emploi ____________________________
4. Domaine ou industrie _______________________________
E. Quel est votre travail ou votre travail le plus récent?
1. Profession _______________________________________
2. Nombre d’années d’exercice _________________________
3. Poste et/ou titre de l’emploi __________________________
4. Domaine ou industrie _______________________________
5. Exercez-vous toujours cette profession? ________________
1. non _______
2. oui, à temps plein _______
3. oui, à temps partiel _______
6. Si vous n’exercez plus cette profession, quel âge aviez-vous au moment où vous l’avez quittée?
29. De quand date votre dernier rhume ou grippe?
1. J’ai le rhume ou la grippe actuellement _________________
2. Depuis 1 à 2 semaines _________________
3. Depuis 3 à 4 semaines _________________
4. Depuis 5 à 6 semaines _________________
5. Depuis plus de 6 semaines _________________
IIEXAMEN PHYSIQUE
1. Détermination du poids et de la taille.
2. Détermination de la tension artérielle et du pouls.
3. Examen physique du coeur comprenant, notamment, une auscultation orientée spécifiquement vers la recherche des arythmies, des souffles et des bruits anormaux.
4. Examen physique des poumons comprenant, notamment, une auscultation orientée vers la recherche de la qualité du murmure vésiculaire et de la présence de ronchis et de râles.
IIIRADIOGRAPHIE PULMONAIRE
1. L’installation radiologique requise pour la radiographie pulmonaire numérique doit répondre aux standards techniques recommandés par le National Institute for Occupational Safety and Health relativement à l’acquisition, à la lecture, au transfert et à l’archivage des images afin que la qualité des images et leur interprétation soient satisfaisantes pour le dépistage des pneumoconioses.
2. Pour l’interprétation d’une radiographie pulmonaire numérique, les images standard numériques du Bureau international du Travail ainsi que les «Instructions pour l’utilisation de la classification internationale du Bureau international du Travail des radiographies de pneumoconioses» doivent être utilisées.
ANNEXE I
(a. 6, 8 et 10)
EXAMENS DE SANTÉ
IQUESTIONNAIRE MÉDICAL
Numéro d’assurance sociale __________________________
Nom _____________________________________________
Adresse ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(code postal)
Numéro de téléphone ________________________________
Intervieweur/intervieweuse _____________________________
Date _________________________
RENSEIGNEMENTS DÉMOGRAPHIQUES
i. Date de naissance __________ __________ __________
année mois jour
ii. Sexe 1. masculin _____
2. féminin _____
iii Race 1. blanche ________________
2. noire ________________
3. orientale ________________
4. amérindienne ________________
5. autres (préciser) ________________
iv. Nom et adresse de votre employeur
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
v. Métier, profession
__________________________________________________
__________________________________________________
TROUBLES RESPIRATOIRES
Les questions suivantes concernent principalement vos poumons. Vous êtes prié de répondre autant que possible par oui ou non. Si vous hésitez entre oui et non, répondez non.
1. TOUX
A. Avez-vous l’habitude de tousser? (Tenez compte de la toux provoquée par la première cigarette ou par la première sortie à l’extérieur. (s’éclaircir la voix (ou la gorge) ne compte pas).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu non, passez à la question C.
B. Avec-vous l’habitude de tousser au moins 4 à 6 fois par jour pendant 4 jours ou plus par semaine?
1. oui _______ 2. non _______
C. Avez-vous l’habitude de tousser en vous levant ou en vous réveillant le matin?
1. oui _______ 2. non _______
D. Avez-vous l’habitude de tousser pendant le reste de la journée ou pendant la nuit?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à au moins une des questions 1A, B, C ou D, répondez aux suivantes.
Si vous avez répondu non, passez à la question 2A.
E. Avez-vous l’habitude de tousser comme cela la plupart du temps pendant au moins trois mois de suite à chaque année?
1. oui _______ 2. non _______
F. Depuis combien d’années avec-vous cette toux? Nombre d’années ____________
1. oui _______ 2. non _______
2. EXPECTORANTS (crachats)
A. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons? (Tenir compte des crachats causés par la première cigarette de la journée ou par la première sortie à l’extérieur. Négligez les crachats venant du nez. Tenir compte des crachats avalés.)
1. oui _______ 2. non _______
(Si vous avez répondu non, passez à la question C.)
B. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons au moins 2 fois par jour pendant 4 jours ou plus par semaine?
1. oui _______ 2. non _______
C. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons en vous levant ou en vous réveillant le matin?
1. oui _______ 2. non _______
D. Avez-vous l’habitude de ramener des crachats qui viennent des poumons pendant le reste de la journée ou pendant la nuit?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à au moins une des questions 2A, B, C ou D répondez aux suivantes. Si vous avez répondu non, passez à la question 3A.
E. Ramenez-vous des crachats comme cela la plupart du temps pendant au moins 3 mois de suite chaque année?
1. oui _______ 2. non _______
F. Depuis combien de temps crachez-vous ainsi?
Nombre d’années ____________
3. PÉRIODES DE TOUX AVEC CRACHATS
A. Avez-vous déjà eu des périodes de toux avec crachats (augmentés*) d’une durée de 3 semaines ou plus chaque année?
* (pour les personnes qui ont l’habitude de tousser et/ou de ramener des crachats de leurs poumons).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à la question 3A
B. Pendant combien d’années avez-vous eu ce genre de périodes?
Nombre d’années ____________
4. SIFFLEMENT DANS LES POUMONS
(Respiration sifflante)
Entendez-vous parfois des sifflements ou des «silements» dans vos poumons?
A. Lorsque vous avez un rhume?
1. oui _______ 2. non _______
B. Parfois, même lorsque vous n’avez pas de rhume?
1. oui _______ 2. non _______
C. La plupart du temps?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 4A, B ou C
D. Depuis combien de temps en souffrez-vous?
Nombre d’années ____________
5. A. Avez-vous déjà subi une crise de sifflements (silements) qui vous ait essoufflé?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 5A
B. Quel âge aviez-vous lors de la première crise?
Âge______
C. Avez-vous déjà eu plus d’une crise?
1. oui _______ 2. non _______
D. Avez-vous déjà eu besoin de médicaments ou de traitements pour cette (ces) crise(s)?
1. oui _______ 2. non _______
6. ESSOUFFLEMENT
Si vous souffrez de quelque maladie autre que cardiaque ou pulmonaire, qui vous empêche de marcher normalement, décrivez-la.
Nature de la maladie _________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
A. Vous essoufflez-vous même en terrain plat ou quant vous montez une pente légère?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à la question 6A
B. Devez-vous marcher plus lentement que les gens de votre âge en terrain plat parce que vous devenez essoufflé?
1. oui _______ 2. non _______
C. Vous arrive-t-il de vous arrêter pour reprendre votre souffle quant vous marchez à votre rythme en terrain plat?
1. oui _______ 2. non _______
D. Vous arrive-t-il de vous arrêter pour reprendre votre souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) en terrain plat?
1. oui _______ 2. non _______
E. Êtes-vous trop essoufflé pour quitter la maison ou vous essoufflez-vous en vous habillant ou en vous déshabillant?
1. oui _______ 2. non _______
F. Depuis combien d’années vous essoufflez-vous comme cela?
Nombre d’années ____________
7. RHUMES DE POITRINES ET MALADIES PULMONAIRES
A. Lorsque vous attrapez un rhume, s’agit-il la plupart du temps d’un rhume de poitrine? (La plupart du temps veut dire ici plus de la moitié du temps).
1. oui ____ 2. non ____ 3. Je n’ai jamais de rhume ____
B. Au cours des trois dernières années, avez-vous eu une maladie des poumons qui vous ait empêché de travailler ou obligé à rester à la maison ou au lit?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 7B
C. Avez-vous ramené des crachats de vos poumons pendant l’une ou l’autre de ces maladies pulmonaires?
1. oui _______ 2. non _______
D. Au cours des trois dernières années, combien de ces maladies, avec augmentation de la quantité des crachats, ont duré une semaine ou plus?
Nombre de maladies __________ Aucune maladie __________
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
8. Avez-vous déjà contracté une maladie des poumons avant l’âge de 16 ans?
1. oui _______ 2. non _______
9. A. Avez-vous déjà souffert de bronchite aigüe?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 9A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. Â quel âge remonte votre première bronchite aigüe?
1. Âge______
10. A. Avez-vous déjà souffert de pneumonie? (Compter les broncho-pneumonies)
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 10A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous eu votre première pneumonie?
Âge______
11. A. Avez-vous déjà souffert du rhume des foins?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 11A
B. L’allergie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin ?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
12. A. Avez-vous déjà souffert de bronchite chronique?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 12A
B. En souffrez-vous toujours?
1. oui _______ 2. non _______
C. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
D. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
13. A. Avez-vous déjà souffert d’emphysème?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 13A
B. En souffrez-vous toujours?
1. oui _______ 2. non _______
C. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
D. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
14. A. Avez-vous déjà souffert d’asthme?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 14A
B. En souffrez-vous toujours?
1. oui _______ 2. non _______
C. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
D. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
E. Si vous n’en souffrez plus, à quel âge votre asthme a-t-il cessé?
Âge______
F. Avez-vous actuellement besoin de traitements ou de médicaments contre l’asthme?
1. oui _______ 2. non _______
15. A. Avez-vous déjà souffert de tuberculose pulmonaire?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 15A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiqué par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
D. Quelle sorte de traitement avez-vous suivi?
1. aucun __________
2. médicaments __________
3. opération __________
4. autres (préciser) __________
E. Quelle a été la durée du traitement?
1. En mois _______
16. A. Avez-vous déjà souffert de pleurésie?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 16A
B. La maladie a-t-elle été diagnostiquée par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous eu votre première pleurésie?
Âge______
17. A. Avez-vous déjà souffert de troubles de sinus?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 17A
B. Les troubles ont-ils été diagnostiqués par un médecin?
1. oui _______ 2. non _______
C. À quel âge avez-vous commencé à en souffrir?
Âge______
18. Avez-vous déjà
A. Eu d’autres maladies des poumons?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
À quel âge ______
B. Subi une opération à la poitrine ou aux poumons?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
À quel âge ______
C. Subi des blessures à la poitrine?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
À quel âge ______
19. A. Un médecin a-t-elle déjà diagnostiqué chez vous des troubles cardiaques?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 19A
B. Avez-vous été soigné pour des troubles cardiaques au cours des 10 dernières années?
1. oui _______ 2. non _______
Si oui, préciser ______________________________________
__________________________________________________
20. A. Un médecin a-t-il déjà diagnostiqué chez vous de l’hypertension? (haute pression)
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 20A
B. Avez-vous été soigné pour de l’hypertension au cours des dernières années?
1. oui _______ 2. non _______
CONSOMMATION DE TABAC
21. CIGARETTE
A. Avez-vous déjà fumé la cigarette? «non» signifie moins de 20 paquets de cigarette ou 400 g de tabac au cours de votre vie, ou moins d’une cigarette par jour pendant un an).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 21A
B. Fumez-vous actuellement la cigarette ou avez-vous fumé depuis un mois?
1. oui _______ 2. non _______
C. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer la cigarette régulièrement?
Âge______
D. Si vous avez complètement cessé de fumer la cigarette, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté?
Âge______
Cochez si vous fumez toujours __________________________
E. Combien de cigarettes fumez-vous par jour actuellement?
Nombres de cigarettes __________
F. Pendant tout le temps que vous avez fumé, combien de cigarettes fumiez-vous par jour, en moyenne?
Nombres de cigarettes __________
G. Est-ce que vous respirez ou respiriez la fumée?
1. pas du tout __________
2. peu __________
3. modérément __________
4. profondément __________
H. Fumiez-vous des cigarettes à bout filtre?
0. jamais ________
1. moins que la moitié du temps ________
2. la moitié du temps ________
3. plus que la moitié du temps ________
4. toujours ________
I. Pendant tout le temps que vous avez fumé, quelle sorte de cigarettes fumiez-vous la plupart du temps?
1. ordinaire ________
2. long format (king size) ________
3. rouleuse (roulée à la main) ________
22. PIPE
A. Avez-vous déjà fumé la pipe régulièrement?
«oui» signifie plus de 400 g ou 8 blagues de tabac durant votre vie.
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 22A
B. Fumez-vous actuellement la pipe ou l’avez-vous fumé depuis un mois?
1. oui _______ 2. non _______
C. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer la pipe régulièrement?
Âge______
D. Si vous avez complètement cessé de fumer la pipe, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté?
Âge ______ Cochez si vous fumez toujours la pipe ______
E. Combien de grammes de tabac fumez-vous par semaine actuellement?
________ grammes par semaine (une blague contient 50 g de tabac).
F. Pendant tout le temps que vous avez fumé la pipe, quelle quantité de tabac fumiez-vous par semaine, en moyenne?
________ grammes par semaine (une blague contient 50 g de tabac).
G. Est-ce que vous respirez ou respiriez la fumée?
1. pas du tout __________
2. peu __________
3. modérément __________
4. profondément __________
23. CIGARE/CIGARILLO
A. Avez-vous déjà fumé le cigare ou le cigarillo régulièrement? («oui» signifie plus d’un cigare ou cigarillo par semaine pendant un an).
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 23A
B. Fumez-vous actuellement le cigare ou en avez-vous fumé depuis un mois?
1. oui _______ 2. non _______
C. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez commencé à fumer le cigare régulièrement?
Âge______
D. Si vous avez complètement cessé de fumer le cigare, quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté?
Âge ______ Cochez si vous fumez toujours la cigare _______
E. Combien de cigares fumez-vous par semaine, actuellement
Nombre de cigares __________
F. Pendant tout le temps que vous en avez fumé, combien de cigares par semaine fumiez-vous, en moyenne?
Nombre de cigares __________
G. Est-ce que vous respirez ou respiriez la fumée?
1. pas du tout __________
2. peu __________
3. modérément __________
4. profondément __________
H. Quelle sorte de cigares fumiez-vous la plupart du temps?
1. mini (longueur cigarette) _______
2. petit (cigarillo) _______
3. grand (vrai cigare) _______
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
24. Une maladie pulmonaire chronique a-t-elle été diagnostiquée chez un membre de votre famille:
Frères
Père Mère et soeurs
1. oui 1. oui 1. oui
2. non 2. non 2. non
3. ne sais 3. ne sais 3. ne sais
pas pas pas
A. Bronchite
chronique _____ _____ _____
B. Emphysème _____ _____ _____
C. Asthme _____ _____ _____
D. Cancer des
poumons _____ _____ _____
E. Tuberculose _____ _____ _____
F. Autres
maladies
respiratoires _____ _____ _____
G. Eczéma ou
urticaire _____ _____ _____
H. Rhume des
foins _____ _____ _____
25. Vos parents sont-ils toujours vivants?
Père Mère
1. oui ___ 1. oui ___
2. non ___ 2. non ___
3. ne sais pas ___ 3. ne sais pas ___
26. Si vos parents sont morts, veuillez préciser la cause de leur décès.
Père _____________________________________________
Mère _____________________________________________
27. Veuillez préciser l’âge actuel de vos parents ou, l’âge à leur décès, s’ils sont morts.
Âge de votre père _______
Âge de votre mère _______
MILIEU DE TRAVAIL
28. A. Avez-vous déjà travaillé à plein temps (30 heures par semaine ou plus pendant 6 mois ou plus)?
1. oui _______ 2. non _______
Si vous avez répondu oui à 28A
B. Avez-vous déjà travaillé dans un lieu poussiéreux durant un an ou plus?
1. oui _______ 2. non _______
Préciser le genre de travail et le secteur de l’industrie
__________________________________________________
__________________________________________________
Nombre d’années de travail ________
L’exposition à la poussière était-elle
1. légère ________ 2. modérée ________ 3. grave ________
C. Avez-vous déjà été exposé à des gaz ou à des fumées chimiques à votre travail?
1. oui _______ 2. non _______
Préciser le genre de travail et le secteur de l’industrie
__________________________________________________
__________________________________________________
Nombre d’années de travail ________
L’exposition était-elle
1. légère ________ 2. modérée ________ 3. grave ________
D. Quelle était votre profession habituelle, celle que vous avez exercée le plus longtemps?
1. Profession _______________________________________
2. Nombre d’années d’exercice _________________________
3. Poste et titre de l’emploi ____________________________
4. Domaine ou industrie _______________________________
E. Quel est votre travail ou votre travail le plus récent?
1. Profession _______________________________________
2. Nombre d’années d’exercice _________________________
3. Poste et/ou titre de l’emploi __________________________
4. Domaine ou industrie _______________________________
5. Exercez-vous toujours cette profession? ________________
1. non _______
2. oui, à temps plein _______
3. oui, à temps partiel _______
6. Si vous n’exercez plus cette profession, quel âge aviez-vous au moment où vous l’avez quittée?
29. De quand date votre dernier rhume ou grippe?
1. J’ai le rhume ou la grippe actuellement _________________
2. Depuis 1 à 2 semaines _________________
3. Depuis 3 à 4 semaines _________________
4. Depuis 5 à 6 semaines _________________
5. Depuis plus de 6 semaines _________________
IIEXAMEN PHYSIQUE
1. Détermination du poids et de la taille.
2. Détermination de la tension artérielle et du pouls.
3. Examen physique du coeur comprenant, notamment, une auscultation orientée spécifiquement vers la recherche des arythmies, des souffles et des bruits anormaux.
4. Examen physique des poumons comprenant, notamment, une auscultation orientée vers la recherche de la qualité du murmure vésiculaire et de la présence de ronchis et de râles.
IIIRADIOGRAPHIE PULMONAIRE
1. La radiographie pulmonaire doit être une projection postéro-antérieure des poumons sur un film radiographique de 355 mm par 432 mm.
2. Les équipements de radiologie doivent être conformes aux caractéristiques relatives à la technique de haut kilovoltage décrites à l’appendice A des "Instructions pour l’utilisation de la classification internationale du B.I.T. des radiographies de pneumoconioses" publiées par le Bureau international du travail en 1980 et à toute modification ultérieure de ces instructions.
3. La procédure d’examen et l’interprétation de la radiographie pulmonaire doivent être conformes à l’appendice A des instructions mentionnées au deuxième paragraphe.
4. Un jeu de films standards du Bureau international du travail doit constamment être utilisé lors de l’interprétation d’une radiographie pulmonaire.
