MANDAT DE RECOUVREMENT
(Loi sur le recouvrement de certaines créances (chapitre R-2.2, a. 32)
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(numéro de permis du titulaire)
Date: ______________________________________________________________________________
(date du mandat de recouvrement)
Lieu: ______________________________________________________________________________
(lieu du mandat de recouvrement)
(nom du titulaire de permis)
(adresse du titulaire de permis)
(nom du créancier de la créance à recouvrer)
(adresse du créancier de la créance à recouvrer)
(Conditions du mandat de recouvrement) _________________________________________________