DÉCLARATION DU CONSTITUANT
Je déclare:
1° que j’étais âgé d’au moins 54 ans mais de moins de 65 ans à la fin de l’année dernière;
2° que le total des rentes temporaires que je recevrai au cours de la présente année en vertu des régimes ou contrats suivants:
a) les régimes complémentaires de retraite régis ou établis par une loi émanant du Parlement du Québec ou d’une autre autorité législative;
b) les contrats constitutifs d’une rente dont le capital provient directement ou non d’un tel régime
s’élève à _______________ $;
3° que la somme des revenus temporaires maximum que j’ai fixés pour l’ensemble de mes fonds de revenu viager à l’exclusion de celui à l’égard duquel je produis la présente déclaration, s’élève à _______________ $;
4° que la somme des paiements variables temporaires maximums que j’ai fixés à l’égard des comptes immobilisés de mes régimes volontaires d’épargne-retraite régis par la Loi sur les régimes volontaires d’épargne-retraite (chapitre R-17.0.1), à l’exclusion de celui à l’égard duquel je produis la présente déclaration, s’élève à _______$.
__________(Date)__________ __________(Signature)__________
AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un revenu temporaire payable par un régime ou contrat mentionné dans la déclaration.