DÉCLARATION DU PARTICIPANT OU DU CONJOINT
Je déclare:
1° que je ne suis partie à aucun contrat établissant un fonds de revenu viager, à aucune convention établissant un compte de retraite immobilisé ni à aucun REER immobilisé (régime enregistré d’épargne-retraite dont le solde doit être converti en rente viagère);
2° que le total des rentes temporaires et des paiements variables temporaires que je recevrai au cours de la présente année en vertu des régimes ou contrats suivants:
a) les régimes complémentaires de retraite régis ou établis par une loi émanant du Parlement du Québec ou d’une autre autorité législative;
b) les contrats constitutifs d’une rente dont le capital provient directement ou non d’un tel régime;
c) les régimes volontaires d’épargne-retraite régis par la Loi sur les régimes volontaires d’épargne-retraite (chapitre R-17.0.1) ou en vertu d’un régime volontaire d’épargne-retraite équivalent émanant d’une autorité législative autre que le Parlement du Québec,
s’élève à _______________ $.
__________(Date)__________ __________(Signature)__________
AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un paiement en un seul versement prévu à l’article 92 de cette loi.