DÉCLARATION DU PARTICIPANT OU DU CONJOINT
Je déclare que je ne reçois présentement aucun revenu temporaire en vertu d’un autre régime complémentaire de retraite régi ou établi par une loi émanant du Parlement du Québec ou d’une autre autorité législative ni en vertu d’un contrat constitutif d’une rente dont le capital provient directement ou non d’un tel régime.
Je déclare en outre qu’aucune autre demande visant à me permettre de recevoir un revenu temporaire d’un tel régime ou contrat n’a été faite ou acceptée.
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AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un revenu temporaire payable par un régime ou contrat mentionné dans la déclaration.