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Q-2, r. 21 - Règlement sur les entreprises d’aqueduc et d’égout

Annexe
Versions de la disposition

Texte complet
FORMULE 6
(a. 49)
GOUVERNEMENT DU QUÉBEC
MINISTÈRE DU DÉVELOPPEMENT DURABLE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DES PARCS
REQUÊTE EN VUE DE L’OBTENTION D’UN PERMIS D’EXPLOITATION POUR UN
SYSTÈME D’AQUEDUC
Conformément à l’article 32.1 de la Loi sur la qualité de l’environnement (chapitre Q-2), le requérant soussigné demande par la présente un permis d’exploitation pour un système d’aqueduc.
À cette fin, le requérant fournit les renseignements suivants:
1– Les nom et adresse de l’individu, société, association, personne morale ou compagnie qui sollicite le permis:
Nom: _______________________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________________
2– Nature du requérant: individu, société, association, personne morale ou compagnie (biffer les mentions inutiles).
3– Date et endroit de l’immatriculation ou de la constitution (dans le cas d’une société, association ou personne morale):
____________________________________________________________________________
4– La personne responsable de l’administration:
Nom: _______________________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________________
Numéro de téléphone: __________________________________________________________
(indicatif régional)
5– La personne responsable de l’exploitation:
Nom: _______________________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________________
Numéro de téléphone: __________________________________________________________
(indicatif régional)
6– Fournir les renseignements suivants sur le tableau ci-dessous:
a) le nom de la ou des municipalités où le service sera fourni et leur désignation comme cité, ville, village, paroisse, canton, etc., le nom ou le numéro du ou des rangs qui seront desservis;
b) le nombre d’abonnés dans chaque municipalité où le service sera fourni (dans le cas où le réseau est exploité par une municipalité, fournir le nombre total sur tout le réseau et, séparément, le nombre d’abonnés à l’extérieur du territoire de la municipalité qui exploite le réseau);
c) le nombre de bornes-fontaines dans chaque municipalité (le cas échéant):

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| Nom de la municipalité | Nom ou numéro | Nombre | Nombre de |
| et désignation | du ou des rangs | d’abonnés | bornes-fontaines|
|________________________|_________________|____________|_________________|
|________________________|_________________|____________|_________________|
| | | | |
|________________________|_________________|____________|_________________|
| | | | |
|________________________|_________________|____________|_________________|
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|________________________|_________________|____________|_________________|
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|________________________|_________________|____________|_________________|
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|________________________|_________________|____________|_________________|
| | | | |
|________________________|_________________|____________|_________________|
7– La longueur totale des conduites principales et secondaires, à l’exclusion des entrées ou tuyaux de service:
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8– La longueur totale des conduites, diamètre, nature et année d’installation: (dans le cas où le réseau est exploité par une municipalité, indiquer quelles conduites sont installées à l’intérieur et quelles conduites sont installées à l’extérieur du territoire municipal):

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| Longueur | Diamètre | Nature | Année |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
| | | | |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
| | | | |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
| | | | |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
| | | | |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
| | | | |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
| | | | |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
9– Les tarifs annuels détaillés dans chaque municipalité où le service sera fourni (dans le cas où le réseau est exploité par une municipalité, fournir les tarifs détaillés qui seront en vigueur à l’extérieur du territoire municipal):


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| Tarif annuel pour || Nom de la || Nom de la || Nom de la |
| || municipalité || municipalité || municipalité |
|_____________________||__________________||__________________||_________________|
|_____________________||__________________||__________________||_________________|
| || || || |
| || || || |
|_____________________||__________________||__________________||_________________|
| || | || | || | |
| || Nombre | Tarif || Nombre | Tarif || Nombre | Tarif |
| ||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Maison || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| 1er robinet || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Robinets || | || | || | |
| additionnels || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Bain || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Cabinets || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Boyau d’arrosage || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Refroidisseur || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Chauffage || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Automobile || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Bornes-fontaines || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Cultivateurs || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Animaux || | || | || | |
| ou || | || | || | |
| Écuries || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Presbytère et || | || | || | |
| église * || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| École * || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Couvent * || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Hôtel || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Magasin || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Établissements || | || | || | |
| commerciaux ou || | || | || | |
| industriels || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| Divers || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
| || | || | || | |
|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
| || | || | || | |
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|_____________________||_________|________||_________|________||________|________|
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| * Les immeubles précédés d’un astérisque ne sont pas soumis à des taux dans le |
| cas où l’exploitant du réseau est une municipalité. |
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N.B. Si on utilise une autre méthode de tarification, en donner le détail sur une feuille séparée.
10– La profondeur moyenne des conduites dans le sol: _____________________________________
11– La nature du sol: ________________________________________________________________
12– L’aqueduc fonctionnera:
par gravité _____________________________________________________________________
ou par pompage (détails, le cas échéant): _____________________________________________
13– Le débit et la pression de chaque pompe en litres par minute ou par heure et la puissance du moteur qui l’actionne:


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| Débit | Pression | Puissance |
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|________________________|__________________________|____________________________|
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|________________________|__________________________|____________________________|
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|________________________|__________________________|____________________________|
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|________________________|__________________________|____________________________|
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14– L’eau de l’aqueduc sera-t-elle traitée? filtrée __________________________________________ chlorée ______________________________________________ Donner la description des appareils _________________________________________________________________________________
15– Sources d’alimentation de l’aqueduc (rivière, lac, sources, puits, etc.)
_______________________________________________________________________________
(indiquer le nom du lac ou du cours d’eau, le cas échéant)
16– Si l’eau provient d’une source déjà jaugée, indiquer le débit minimal constaté:
_______________________________________________________________________________
17– Année de l’inauguration du service:
_______________________________________________________________________________
18– La capacité, les dimensions et la nature (bois, béton, acier) du ou des réservoirs:


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| Capacité | Dimension | Nature |
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|________________________|__________________________|____________________________|
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|________________________|__________________________|____________________________|
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|________________________|__________________________|____________________________|
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19– Les réservoirs reposeront-ils sur le sol ou sur une structure de métal ou de bois?
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20– À quelle date les abonnements sont-ils perçus? ________________________________________
21– L’abonnement sera-t-il payable d’avance? ____________________________________________
22– Le coût du réseau avec ses accessoires _______________________________________________
23– Si l’eau est achetée d’un autre réseau d’aqueduc, mentionner les nom et adresse du vendeur et le coût d’achat:
Nom: _________________________________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________________________
Coût d’achat: ___________________________________________________________________
24– Veuillez annexer les documents suivants:
a) un plan ou croquis du système d’aqueduc ou d’égout (dans le cas où il s’agit d’un système d’aqueduc exploité par une municipalité, indiquer quelles sont les conduites situés à l’extérieur du territoire municipal);
b) une copie des formules de contrat utilisées pour les divers services;
c) une copie des règlements (le cas échéant);
d) une copie du rapport financier couvrant la dernière année d’opération. À défaut d’un tel rapport, il faudra produire un état détaillé de l’actif et du passif ainsi que des recettes et dépenses pour l’année écoulée;
e) un certificat récent d’analyse de l’eau de la ou des sources d’approvisionnement.
25– Vous êtes prié de fournir tout renseignement supplémentaire sur la feuille ci-jointe.
_______________________________________
Requérant
Date: le ______________________ 20_____
RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS À FOURNIR S’IL Y A LIEU
R.R.Q., 1981, c. Q-2, r. 7, Form. 6.
© Gouvernement du Québec