M-9, r. 20.3.1 - Règlement sur les dossiers cliniques, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin

Article 5 Versions de la disposition

2024-07-11

5. Le médecin consigne ou s’assure que soient consignés au dossier clinique:

1°  la date de toute inscription au dossier;

2°  dans le cas d’une situation d’urgence ou d’une situation critique ou à risque de le devenir, l’heure d’une intervention, d’une évaluation ou d’une décision;

3°  les renseignements suffisants et à jour pour identifier et rejoindre le patient visé par le dossier, de même que tous les renseignements pertinents relatifs au patient;

4°  lorsque le médecin assure le suivi clinique du patient ou qu’il est régulièrement consulté par lui, un sommaire à jour contenant l’information nécessaire à l’obtention d’un portrait global de l’état de santé du patient;

5°  toute information pertinente concernant une réaction allergique ou une intolérance;

6°  la liste des médicaments pris et la date à laquelle la dernière révision de cette liste a été effectuée;

7°  le formulaire de niveau de soins et de réanimation cardiorespiratoire, lorsque requis;

8°  le recueil des données observées à l’anamnèse et lors de l’examen du patient;

9°  le diagnostic et, lorsque requis, le diagnostic différentiel;

10°  le plan de traitement et d’intervention;

11°  toute information relative à un accident ou à un incident survenu lors d’une intervention médicale susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur l’état de santé, l’intégrité physique ou le bien-être du patient, le moment de la divulgation de cet accident ou cet incident au patient ou à son représentant légal ainsi que les mesures prises pour contrer de telles conséquences, le cas échéant, ou pour prévenir la récurrence d’un tel accident ou incident;

12°  les ordonnances, les résultats des examens complémentaires, les rapports et les comptes rendus concernant les actes préventifs, diagnostiques et thérapeutiques;

13°  le protocole opératoire de toute intervention chirurgicale, lequel doit être écrit ou dicté dans les 24 heures suivant cette intervention, ainsi que la note opératoire;

14°  le protocole et le compte rendu de sédation-analgésie ou d’anesthésie, selon le cas;

15°  les rapports d’anatomopathologie, de cytologie et de pathologie;

16°  les renseignements concernant le consentement aux soins, à l’échange de renseignements par un moyen technologique et à la prise de photographies ou à l’enregistrement par le médecin ou par toute autre personne, le cas échéant;

17°  le compte rendu de toute communication avec le patient ou avec un tiers, incluant les renseignements échangés;

18°  lorsque le patient participe à un projet de recherche, le titre du projet de recherche, le numéro du protocole de recherche ou du produit testé, la recommandation clinique, le nom du chercheur et ses coordonnées;

19°  une mention attestant de la participation du patient à une intervention de santé publique;

20°  les factures et les reçus transmis au patient;

21°  les autorisations légales, le cas échéant;

22°  tous les autres renseignements et documents pertinents.

Décision OPQ 2024-808, a. 5.

Non en vigueur

En vig.: 2024-07-11

5. Le médecin consigne ou s’assure que soient consignés au dossier clinique:

1°  la date de toute inscription au dossier;

2°  dans le cas d’une situation d’urgence ou d’une situation critique ou à risque de le devenir, l’heure d’une intervention, d’une évaluation ou d’une décision;

3°  les renseignements suffisants et à jour pour identifier et rejoindre le patient visé par le dossier, de même que tous les renseignements pertinents relatifs au patient;

4°  lorsque le médecin assure le suivi clinique du patient ou qu’il est régulièrement consulté par lui, un sommaire à jour contenant l’information nécessaire à l’obtention d’un portrait global de l’état de santé du patient;

5°  toute information pertinente concernant une réaction allergique ou une intolérance;

6°  la liste des médicaments pris et la date à laquelle la dernière révision de cette liste a été effectuée;

7°  le formulaire de niveau de soins et de réanimation cardiorespiratoire, lorsque requis;

8°  le recueil des données observées à l’anamnèse et lors de l’examen du patient;

9°  le diagnostic et, lorsque requis, le diagnostic différentiel;

10°  le plan de traitement et d’intervention;

11°  toute information relative à un accident ou à un incident survenu lors d’une intervention médicale susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur l’état de santé, l’intégrité physique ou le bien-être du patient, le moment de la divulgation de cet accident ou cet incident au patient ou à son représentant légal ainsi que les mesures prises pour contrer de telles conséquences, le cas échéant, ou pour prévenir la récurrence d’un tel accident ou incident;

12°  les ordonnances, les résultats des examens complémentaires, les rapports et les comptes rendus concernant les actes préventifs, diagnostiques et thérapeutiques;

13°  le protocole opératoire de toute intervention chirurgicale, lequel doit être écrit ou dicté dans les 24 heures suivant cette intervention, ainsi que la note opératoire;

14°  le protocole et le compte rendu de sédation-analgésie ou d’anesthésie, selon le cas;

15°  les rapports d’anatomopathologie, de cytologie et de pathologie;

16°  les renseignements concernant le consentement aux soins, à l’échange de renseignements par un moyen technologique et à la prise de photographies ou à l’enregistrement par le médecin ou par toute autre personne, le cas échéant;

17°  le compte rendu de toute communication avec le patient ou avec un tiers, incluant les renseignements échangés;

18°  lorsque le patient participe à un projet de recherche, le titre du projet de recherche, le numéro du protocole de recherche ou du produit testé, la recommandation clinique, le nom du chercheur et ses coordonnées;

19°  une mention attestant de la participation du patient à une intervention de santé publique;

20°  les factures et les reçus transmis au patient;

21°  les autorisations légales, le cas échéant;

22°  tous les autres renseignements et documents pertinents.

Décision OPQ 2024-808, a. 5.