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Lois et règlements annuels
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Politique du ministre de la Justice
Lois : Modifications
Lois : Dispositions non en vigueur
Lois : Entrées en vigueur
Lois annuelles : Versions PDF depuis 1996
Règlements : Modifications
Règlements annuels : Versions PDF depuis 1996
Décisions des tribunaux
L-0.2, r. 1 - Règlement d’application de la Loi sur les laboratoires médicaux et sur la conservation des organes et des tissus
Annexe
Versions de la disposition
ANNEXE 3
(Abrogée)
ANNEXE 3
(a. 18)
BULLETIN DE DÉCÈS
SP-3
Bulletin de décès
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Bien vouloir remplir le formulaire en lettres moulées avec un stylo ou à la machine à écrire. Appuyer fortement. Ne pas écrire dans les espaces ombrés.
LIEU DE DÉCÈS
1. Nom de l’établissement où a eu lieu le décès
2. Code d’établissement
3. Adresse de l’endroit où a eu lieu le décès (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE (Inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l’acte de naissance)
4. Nom de famille
5. Prénom usuel
6. N° d’assurance-maladie
7. Date de naissance Année Mois Jour
8. Âge au décès Si âgé(e) de plus d’un an An(s) Si âgé(e) de moins d’un an Mois Jour Si âgé(e) de moins de 24 heures Heure(s) Minute(s) Si âgé(e) de moins de 7 jours, donner le poids à la naissance Grammes
9. État matrimonial de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Marié(e)
3 Veuf(ve)
4 Divorcé(e)
5 Séparé(e) légalement
10. Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
11. Si la personne décédée était mariée, indiquer l’âge de son(sa) conjoint(e)
12. Lieu de naissance (province ou pays)
13. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais Autre
14. Adresse du domicile de la personne décédée (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
15. Nom de famille de la mère (selon l’acte de naissance)
16. Prénom usuel de la mère
17. Nom de famille du père
18. Prénom usuel du père
CERTIFICAT MÉDICALE DU DÉCÈS
19. Date et heure du décès Année Mois Jour Heure(s) Minute(s)
20. Sexe de la personne décédée
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
21. Avis au coroner (voir l’aide-mémoire au verso de la copie 1)
1 Oui
2 Non
22. Causes du décès Intervalle approximatif entre le début étiologique et le décès
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès*
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (cause initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
* Il ne s’agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Ne pas écrire dans cet espace
23. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
24. Présence de radio-isotopes
1 Oui
2 Non
25. S’il s’agit d’une femme, le décès est-il survenu au cours d’une grossesse ou dans les 42 jours?
1 Oui
2 Non
26. Personne décédée atteinte d’une maladie à déclaration obligatoire
1 Oui
2 Non
Préciser
27. Si mort violente, cocher
À DES FINS STATISTIQUES SEULEMENT
Accident
Suicide
homicide
28. Lieu (ferme, usine, etc.) et circonstances (noyade, strangulation, etc.)
29. Qualité de l’auteur de la certification médicale
1 Médecin
4 Coroner
Autre
30. Nom de famille et prénom usuel de l’auteur de la certification médicale
31. N° de tél. où l’auteur peut être rejoint
32. Adresse (n°, rue, municipalité, province) Code postal
J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances du décès de cette personne. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au directeur de l’état civil. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, sauf en ce qui concerne le directeur de l’état civil qui n’est pas assujetti à cette loi. Les conditions sont énumérées au verso de la page 2.
33. Signature de l’auteur de la certification médicale
34. Date de la signature
35. Si médecin, n° de permis de la Corp. des médecins.
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
36. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transports à l’extérieur du Québec
37. Nom de la maison funéraire
38. N° de permis (dir. de funérailles)
39. Adresse de la maison funéraire (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
40. Date de la prise en charge Année Mois Jour
41. Nom et prénom du représentant de la maison funéraire
42. Signature du représentant
SP-3 (93-10)
3-0000000
BUREAU DE LA STATISTIQUE DU QUÉBEC
Bulletin de décès
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Bien vouloir remplir le formulaire en lettres moulées avec un stylo ou à la machine à écrire. Appuyer fortement. Ne pas écrire dans les espaces ombrés.
LIEU DE DÉCÈS
1. Nom de l’établissement où a eu lieu le décès
2. Code d’établissement
3. Adresse de l’endroit où a eu lieu le décès (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE (Inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l’acte de naissance)
4. Nom de famille
5. Prénom usuel
6. N° d’assurance-maladie
7. Date de naissance Année Mois Jour
8. Âge au décès Si âgé(e) de plus d’un an An(s) Si âgé(e) de moins d’un an Mois Jour Si âgé(e) de moins de 24 heures Heure(s) Minute(s) Si âgé(e) de moins de 7 jours, donner le poids à la naissance Grammes
9. État matrimonial de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Marié(e)
3 Veuf(ve)
4 Divorcé(e)
5 Séparé(e) légalement
10. Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
11. Si la personne décédée était mariée, indiquer l’âge de son(sa) conjoint(e)
12. Lieu de naissance (province ou pays)
13. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais Autre
14. Adresse du domicile de la personne décédée (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
15. Nom de famille de la mère (selon l’acte de naissance)
16. Prénom usuel de la mère
17. Nom de famille du père
18. Prénom usuel du père
CERTIFICAT MÉDICALE DU DÉCÈS
19. Date et heure du décès Année Mois Jour Heure(s) Minute(s)
20. Sexe de la personne décédée
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
21. Avis au coroner (voir l’aide-mémoire au verso de la copie 1)
1 Oui
2 Non
22. Causes du décès Intervalle approximatif entre le début étiologique et le décès
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès*
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (cause initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
* Il ne s’agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Ne pas écrire dans cet espace
23. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
24. Présence de radio-isotopes
1 Oui
2 Non
25. S’il s’agit d’une femme, le décès est-il survenu au cours d’une grossesse ou dans les 42 jours?
1 Oui
2 Non
26. Personne décédée atteinte d’une maladie à déclaration obligatoire
1 Oui
2 Non
Préciser
27. Si mort violente, cocher
À DES FINS STATISTIQUES SEULEMENT
Accident
Suicide
homicide
28. Lieu (ferme, usine, etc.) et circonstances (noyade, strangulation, etc.)
29. Qualité de l’auteur de la certification médicale
1 Médecin
4 Coroner
Autre
30. Nom de famille et prénom usuel de l’auteur de la certification médicale
31. N° de tél. où l’auteur peut être rejoint
32. Adresse (n°, rue, municipalité, province) Code postal
J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances du décès de cette personne. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au directeur de l’état civil. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, sauf en ce qui concerne le directeur de l’état civil qui n’est pas assujetti à cette loi. Les conditions sont énumérées au verso de la page 2.
33. Signature de l’auteur de la certification médicale
34. Date de la signature
35. Si médecin, n° de permis de la Corp. des médecins.
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
36. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transports à l’extérieur du Québec
37. Nom de la maison funéraire
38. N° de permis (dir. de funérailles)
39. Adresse de la maison funéraire (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
40. Date de la prise en charge Année Mois Jour
41. Nom et prénom du représentant de la maison funéraire
42. Signature du représentant
SP-3 (93-10)
3-0000000
BUREAU DE LA STATISTIQUE DU QUÉBEC
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès (chapitre R-0.2)
AIDE-MÉMOIRE
Un avis au coroner doit être donné lorsque:
1. le médecin éprouve des difficultés à établir à sa satisfaction les causes probables du décès (si le décès survient dans un établissement, aviser d’abord le directeur des services professionnels);
2. les circonstances du décès sont obscures ou violentes (mort subite, accident, homicide, suicide, incendie, sinistre, etc.);
3. l’identité de la personne est inconnue;
4. le décès survient dans l’un des endroits suivants:
Centre de réadaptation
Centre de travail adapté
Lieu de cure fermée
Établissement de détention
Garderie
Pénitencier
Unité sécuritaire
Poste de police
Ressource de type familial
5. le cadavre est transporté à l’extérieur du Québec.
6. le cadavre provient de l’extérieur du Québec et les causes probables du décès n’ont pas été établies ou les circonstances sont obscures ou violentes.
Note: En aucun temps, cet aide-mémoire ne remplace le texte de la loi ou de ses règlements.
Pour plus d’information, contacter le coroner:
Montréal et région immédiate: 514-873-1845
Québec et région immédiate: 418-643-1845
Autres régions: s’adresser au poste de police le plus près ou au bureau de Communication-Québec de votre région (voir les pages bleues de l’annuaire téléphonique sous la rubrique Communications).
BULLETIN DE DÉCÈS
SP-3
Bulletin de décès
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Bien vouloir remplir le formulaire en lettres moulées avec un stylo ou à la machine à écrire. Appuyer fortement. Ne pas écrire dans les espaces ombrés.
LIEU DE DÉCÈS
1. Nom de l’établissement où a eu lieu le décès
2. Code d’établissement
3. Adresse de l’endroit où a eu lieu le décès (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE (Inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l’acte de naissance)
4. Nom de famille
5. Prénom usuel
6. N° d’assurance-maladie
7. Date de naissance Année Mois Jour
8. Âge au décès Si âgé(e) de plus d’un an An(s) Si âgé(e) de moins d’un an Mois Jour Si âgé(e) de moins de 24 heures Heure(s) Minute(s) Si âgé(e) de moins de 7 jours, donner le poids à la naissance Grammes
9. État matrimonial de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Marié(e)
3 Veuf(ve)
4 Divorcé(e)
5 Séparé(e) légalement
10. Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
11. Si la personne décédée était mariée, indiquer l’âge de son(sa) conjoint(e)
12. Lieu de naissance (province ou pays)
13. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais Autre
14. Adresse du domicile de la personne décédée (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
15. Nom de famille de la mère (selon l’acte de naissance)
16. Prénom usuel de la mère
17. Nom de famille du père
18. Prénom usuel du père
CERTIFICAT MÉDICALE DU DÉCÈS
19. Date et heure du décès Année Mois Jour Heure(s) Minute(s)
20. Sexe de la personne décédée
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
21. Avis au coroner (voir l’aide-mémoire au verso de la copie 1)
1 Oui
2 Non
22. Causes du décès Intervalle approximatif entre le début étiologique et le décès
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès*
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (cause initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
* Il ne s’agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Ne pas écrire dans cet espace
23. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
24. Présence de radio-isotopes
1 Oui
2 Non
25. S’il s’agit d’une femme, le décès est-il survenu au cours d’une grossesse ou dans les 42 jours?
1 Oui
2 Non
26. Personne décédée atteinte d’une maladie à déclaration obligatoire
1 Oui
2 Non
Préciser
27. Si mort violente, cocher
À DES FINS STATISTIQUES SEULEMENT
Accident
Suicide
homicide
28. Lieu (ferme, usine, etc.) et circonstances (noyade, strangulation, etc.)
29. Qualité de l’auteur de la certification médicale
1 Médecin
4 Coroner
Autre
30. Nom de famille et prénom usuel de l’auteur de la certification médicale
31. N° de tél. où l’auteur peut être rejoint
32. Adresse (n°, rue, municipalité, province) Code postal
J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances du décès de cette personne. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au directeur de l’état civil. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, sauf en ce qui concerne le directeur de l’état civil qui n’est pas assujetti à cette loi. Les conditions sont énumérées au verso de la page 2.
33. Signature de l’auteur de la certification médicale
34. Date de la signature
35. Si médecin, n° de permis de la Corp. des médecins.
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
36. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transports à l’extérieur du Québec
37. Nom de la maison funéraire
38. N° de permis (dir. de funérailles)
39. Adresse de la maison funéraire (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
40. Date de la prise en charge Année Mois Jour
41. Nom et prénom du représentant de la maison funéraire
42. Signature du représentant
SP-3 (93-10)
3-0000000
DOSSIER MÉDICAL OU DOSSIER DU CORONER
Bulletin de décès
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Bien vouloir remplir le formulaire en lettres moulées avec un stylo ou à la machine à écrire. Appuyer fortement. Ne pas écrire dans les espaces ombrés.
LIEU DE DÉCÈS
1. Nom de l’établissement où a eu lieu le décès
2. Code d’établissement
3. Adresse de l’endroit où a eu lieu le décès (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE (Inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l’acte de naissance)
4. Nom de famille
5. Prénom usuel
6. N° d’assurance-maladie
7. Date de naissance Année Mois Jour
8. Âge au décès Si âgé(e) de plus d’un an An(s) Si âgé(e) de moins d’un an Mois Jour Si âgé(e) de moins de 24 heures Heure(s) Minute(s) Si âgé(e) de moins de 7 jours, donner le poids à la naissance Grammes
9. État matrimonial de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Marié(e)
3 Veuf(ve)
4 Divorcé(e)
5 Séparé(e) légalement
10. Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
11. Si la personne décédée était mariée, indiquer l’âge de son(sa) conjoint(e)
12. Lieu de naissance (province ou pays)
13. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais Autre
14. Adresse du domicile de la personne décédée (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
15. Nom de famille de la mère (selon l’acte de naissance)
16. Prénom usuel de la mère
17. Nom de famille du père
18. Prénom usuel du père
CERTIFICAT MÉDICALE DU DÉCÈS
19. Date et heure du décès Année Mois Jour Heure(s) Minute(s)
20. Sexe de la personne décédée
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
21. Avis au coroner (voir l’aide-mémoire au verso de la copie 1)
1 Oui
2 Non
22. Causes du décès Intervalle approximatif entre le début étiologique et le décès
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès*
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (cause initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
* Il ne s’agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Ne pas écrire dans cet espace
23. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
24. Présence de radio-isotopes
1 Oui
2 Non
25. S’il s’agit d’une femme, le décès est-il survenu au cours d’une grossesse ou dans les 42 jours?
1 Oui
2 Non
26. Personne décédée atteinte d’une maladie à déclaration obligatoire
1 Oui
2 Non
Préciser
27. Si mort violente, cocher
À DES FINS STATISTIQUES SEULEMENT
Accident
Suicide
homicide
28. Lieu (ferme, usine, etc.) et circonstances (noyade, strangulation, etc.)
29. Qualité de l’auteur de la certification médicale
1 Médecin
4 Coroner
Autre
30. Nom de famille et prénom usuel de l’auteur de la certification médicale
31. N° de tél. où l’auteur peut être rejoint
32. Adresse (n°, rue, municipalité, province) Code postal
J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances du décès de cette personne. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au directeur de l’état civil. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, sauf en ce qui concerne le directeur de l’état civil qui n’est pas assujetti à cette loi. Les conditions sont énumérées au verso de la page 2.
33. Signature de l’auteur de la certification médicale
34. Date de la signature
35. Si médecin, n° de permis de la Corp. des médecins.
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
36. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transports à l’extérieur du Québec
37. Nom de la maison funéraire
38. N° de permis (dir. de funérailles)
39. Adresse de la maison funéraire (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
40. Date de la prise en charge Année Mois Jour
41. Nom et prénom du représentant de la maison funéraire
42. Signature du représentant
SP-3 (93-10)
3-0000000
DOSSIER MÉDICAL OU DOSSIER DU CORONER
Conformément aux articles 64 et 65 de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1)
Veuillez prendre note que:
1. Les renseignements contenus dans ce formulaire sont recueillis pour le compte du Bureau de la statistique du Québec (117, rue Saint-André, Québec), du ministère de la Santé et des Services sociaux (1075, chemin Sainte-Foy, Québec) et du directeur de funérailles.
2. Les renseignements recueillis pour le Bureau de la statistique du Québec servent à des fins administratives et à l’exploitation statistique. Les renseignements transmis au ministère de la Santé et des Services sociaux servent à constituer le fichier des décès utilisé à des fins de planification, gestion, contrôle et évaluation des programmes. La copie du formulaire remise au directeur de funérailles sert à des fins administratives.
3. Auront accès à ces renseignements:
· les employés du Bureau de la statistique du Québec, du ministère de la Santé et des Services sociaux, du directeur de funérailles dans le cadre de leurs fonctions;
· tout autre utilisateur satisfaisant aux exigences de la loi mentionnée en titre et de la Loi sur la protection de la santé publique (chapitre P-35).
4. Les articles 83 à 102 de la loi mentionnée en titre permettent au droit d’accès aux renseignements contenus dans ce formulaire et un droit de rectification de ces renseignements s’ils sont inexacts, incomplets ou équivoques.
5. Il est obligatoire de fournir les renseignements demandés dans ce formulaire.
6. La Loi sur la protection de la santé publique prévoit des peines en cas de fausses déclaration ou de refus de fournir les renseignements demandés.
BULLETIN DE DÉCÈS
SP-3
Bulletin de décès
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Bien vouloir remplir le formulaire en lettres moulées avec un stylo ou à la machine à écrire. Appuyer fortement. Ne pas écrire dans les espaces ombrés.
LIEU DE DÉCÈS
1. Nom de l’établissement où a eu lieu le décès
2. Code d’établissement
3. Adresse de l’endroit où a eu lieu le décès (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE (Inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l’acte de naissance)
4. Nom de famille
5. Prénom usuel
6. N° d’assurance-maladie
7. Date de naissance Année Mois Jour
8. Âge au décès Si âgé(e) de plus d’un an An(s) Si âgé(e) de moins d’un an Mois Jour Si âgé(e) de moins de 24 heures Heure(s) Minute(s) Si âgé(e) de moins de 7 jours, donner le poids à la naissance Grammes
9. État matrimonial de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Marié(e)
3 Veuf(ve)
4 Divorcé(e)
5 Séparé(e) légalement
10. Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
11. Si la personne décédée était mariée, indiquer l’âge de son(sa) conjoint(e)
12. Lieu de naissance (province ou pays)
13. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais Autre
14. Adresse du domicile de la personne décédée (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
15. Nom de famille de la mère (selon l’acte de naissance)
16. Prénom usuel de la mère
17. Nom de famille du père
18. Prénom usuel du père
CERTIFICAT MÉDICALE DU DÉCÈS
19. Date et heure du décès Année Mois Jour Heure(s) Minute(s)
20. Sexe de la personne décédée
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
21. Avis au coroner (voir l’aide-mémoire au verso de la copie 1)
1 Oui
2 Non
22. Causes du décès Intervalle approximatif entre le début étiologique et le décès
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès*
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (cause initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
* Il ne s’agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Ne pas écrire dans cet espace
23. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
24. Présence de radio-isotopes
1 Oui
2 Non
25. S’il s’agit d’une femme, le décès est-il survenu au cours d’une grossesse ou dans les 42 jours?
1 Oui
2 Non
26. Personne décédée atteinte d’une maladie à déclaration obligatoire
1 Oui
2 Non
Préciser
27. Si mort violente, cocher
À DES FINS STATISTIQUES SEULEMENT
Accident
Suicide
homicide
28. Lieu (ferme, usine, etc.) et circonstances (noyade, strangulation, etc.)
29. Qualité de l’auteur de la certification médicale
1 Médecin
4 Coroner
Autre
30. Nom de famille et prénom usuel de l’auteur de la certification médicale
31. N° de tél. où l’auteur peut être rejoint
32. Adresse (n°, rue, municipalité, province) Code postal
J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances du décès de cette personne. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au directeur de l’état civil. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, sauf en ce qui concerne le directeur de l’état civil qui n’est pas assujetti à cette loi. Les conditions sont énumérées au verso de la page 2.
33. Signature de l’auteur de la certification médicale
34. Date de la signature
35. Si médecin, n° de permis de la Corp. des médecins.
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
36. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transports à l’extérieur du Québec
37. Nom de la maison funéraire
38. N° de permis (dir. de funérailles)
39. Adresse de la maison funéraire (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
40. Date de la prise en charge Année Mois Jour
41. Nom et prénom du représentant de la maison funéraire
42. Signature du représentant
SP-3 (93-10)
3-0000000
DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
CE DOCUMENT NE CONSTITUE PAS UN ACTE DE L’ÉTAT CIVIL
Bulletin de décès
Gestion confiée au Bureau de la statistique du Québec
Bien vouloir remplir le formulaire en lettres moulées avec un stylo ou à la machine à écrire. Appuyer fortement. Ne pas écrire dans les espaces ombrés.
LIEU DE DÉCÈS
1. Nom de l’établissement où a eu lieu le décès
2. Code d’établissement
3. Adresse de l’endroit où a eu lieu le décès (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE (Inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l’acte de naissance)
4. Nom de famille
5. Prénom usuel
6. N° d’assurance-maladie
7. Date de naissance Année Mois Jour
8. Âge au décès Si âgé(e) de plus d’un an An(s) Si âgé(e) de moins d’un an Mois Jour Si âgé(e) de moins de 24 heures Heure(s) Minute(s) Si âgé(e) de moins de 7 jours, donner le poids à la naissance Grammes
9. État matrimonial de la mère
1 Célibataire (jamais mariée)
2 Marié(e)
3 Veuf(ve)
4 Divorcé(e)
5 Séparé(e) légalement
10. Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
11. Si la personne décédée était mariée, indiquer l’âge de son(sa) conjoint(e)
12. Lieu de naissance (province ou pays)
13. Langue d’usage à la maison
01 Français
02 Anglais Autre
14. Adresse du domicile de la personne décédée (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
15. Nom de famille de la mère (selon l’acte de naissance)
16. Prénom usuel de la mère
17. Nom de famille du père
18. Prénom usuel du père
CERTIFICAT MÉDICALE DU DÉCÈS
19. Date et heure du décès Année Mois Jour Heure(s) Minute(s)
20. Sexe de la personne décédée
1 Masculin
2 Féminin
9 Indéterminé
21. Avis au coroner (voir l’aide-mémoire au verso de la copie 1)
1 Oui
2 Non
22. Causes du décès Intervalle approximatif entre le début étiologique et le décès
1. Maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès*
Antécédents. Affections morbides ayant éventuellement conduit à l’état précité, l’affection morbide initiale étant indiquée en dernier lieu
a) due à (ou consécutive à)
b) dues à (ou consécutives à)
c) (cause initiale)
2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès, mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide qui l’a provoqué
* Il ne s’agit pas ici du mode de décès, par exemple: défaillance cardiaque, syncope, etc. mais de la maladie, du traumatisme ou de la complication qui a entraîné la mort.
Ne pas écrire dans cet espace
23. Y a-t-il eu autopsie?
1 Oui
2 Non
Si oui, la certification de la cause du décès tient-elle compte de l’information fournie par l’autopsie?
1 Oui
2 Non
24. Présence de radio-isotopes
1 Oui
2 Non
25. S’il s’agit d’une femme, le décès est-il survenu au cours d’une grossesse ou dans les 42 jours?
1 Oui
2 Non
26. Personne décédée atteinte d’une maladie à déclaration obligatoire
1 Oui
2 Non
Préciser
27. Si mort violente, cocher
À DES FINS STATISTIQUES SEULEMENT
Accident
Suicide
homicide
28. Lieu (ferme, usine, etc.) et circonstances (noyade, strangulation, etc.)
29. Qualité de l’auteur de la certification médicale
1 Médecin
4 Coroner
Autre
30. Nom de famille et prénom usuel de l’auteur de la certification médicale
31. N° de tél. où l’auteur peut être rejoint
32. Adresse (n°, rue, municipalité, province) Code postal
J’ai rédigé au meilleur de ma connaissance les causes et les circonstances du décès de cette personne. Les renseignements colligés sont transmis au Bureau de la statistique du Québec, au ministère de la Santé et des Services sociaux, au directeur de funérailles et au directeur de l’état civil. Les renseignements transmis sont soumis aux conditions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, sauf en ce qui concerne le directeur de l’état civil qui n’est pas assujetti à cette loi. Les conditions sont énumérées au verso de la page 2.
33. Signature de l’auteur de la certification médicale
34. Date de la signature
35. Si médecin, n° de permis de la Corp. des médecins.
DISPOSITION DU CORPS/DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
36. Mode de disposition
1 Inhumation
2 Crémation
3 Étude de l’anatomie
4 Transports à l’extérieur du Québec
37. Nom de la maison funéraire
38. N° de permis (dir. de funérailles)
39. Adresse de la maison funéraire (n°, rue, municipalité, province ou pays) Code postal
40. Date de la prise en charge Année Mois Jour
41. Nom et prénom du représentant de la maison funéraire
42. Signature du représentant
SP-3 (93-10)
3-0000000
DIRECTEUR DE FUNÉRAILLES
CE DOCUMENT NE CONSTITUE PAS UN ACTE DE L’ÉTAT CIVIL
INSTRUCTIONS GÉNÉRALES RELATIVES AU BULLETIN DE DÉCÈS (SP-3) DESTINÉ AU BUREAU DE LA STATISTIQUE DU QUÉBEC
Le bulletin de décès est utilisé conformément aux règlements édictés en vertu de la Loi sur la protection de la santé publique (chapitre P-35). Cette dernière confère au ministre de la Santé et des Services sociaux le pouvoir d’établir et de maintenir un système de collecte et d’analyse des données sociales, médicales et épidémiologique et de compiler pour fins démographiques des données sur les naissances, les mariages, les divorces, les nullités de mariage et les décès. C’est le Bureau de la statistique du Québec qui procède à la collecte, au traitement et à l’exploitation de ces données en vertu du décret gouvernemental 260-85 du 12 février 1985.
NOTES PRÉLIMINAIRES
· Toujours remplir au complet les cases où l’on demande l’âge ou un nombre. Placer un ou des zéros dans le ou les cases de gauche qui ne contiennent pas d’autre chiffre. Il faut répondre à toutes les questions. Si certaines questions ne concernent pas la personne décédée, mettre un trait horizontal dans les cas réservées à la réponse.
· Les réponses doivent toujours faire état de la situation qui prévalait au moment du décès, tels l’adresse du domicile de la personne décédée, l’état matrimonial, etc.
DISTRIBUTION DES FORMULAIRES
Les formulaires (bulletin/constat de décès) et les enveloppes de retour peuvent être obtenus au:
Bureau de la statistique du Québec
117, rue Saint-André
Québec (Québec)
G1K 3Y3
DÉLAI DE TRANSMISSION DES FORMULAIRES
Le délai imposé pour la transmission du bulletin de décès au Bureau de la statistique du Québec est de trois (3) jours après le décès.
Questions 1, 2, 3
Lieu du décès
Si le décès a eu lieu hors d’un établissement, préciser l’endroit où a eu lieu le décès à la question 1 (exemple: domicile, route 135, fleuve St-Laurent) et, à la question 3, donner l’adresse ou, à tout le moins, le nom de la municipalité.
Questions 4, 5, 15, 16, 17, 18
Nom de famille et prénom
Dans tous les cas, il faut inscrire le nom de famille et le prénom usuel qui sont mentionnés à l’acte de naissance et non le nom de l’époux dans le cas d’une femme mariée. Éviter tout pseudonyme. Dans le cas d’un prénom composé comme Jean-Pierre ou Marie-Claude, joindre les deux prénoms par un trait d’union. Ne pas placer de trait d’union entre les autres prénoms.
Question 8
Âge au décès
Indiquer dans les cases appropriées l’âge de la personne au moment de son décès.
Si âgée de:
· 1 an et plus, par exemple: 65 ans |0|6|5| an(s)
· moins de 1 an, par exemple: 10 mois |1|0|0|0| mois, jours;
4 jours |0|0|0|4| mois, jours
· moins de 24 heures, par exemple: 2 heures |0|2|0|0| heures, minutes;
10 minutes |0|0|1|0| heures, minutes
· moins de 1 an, par exemple: 10 mois |1|0|0|0| mois, jours;
4 jours |0|0|0|4| mois, jours
· moins de 24 heures, par exemple: 2 heures |0|2|0|0| heures, minutes;
10 minutes |0|0|1|0| heures, minutes
Si la personne décédée a vécu moins de 7 jours, ne pas oublier de donner le poids en grammes à la naissance.
Question 9
État matrimonial de la personne décédée
La personne dont la séparation n’est pas légalisée est considérée comme mariée.
Question 10
Nom du(de la) conjoint(e) de la personne décédée
Si la personne décédée était mariée, indiquer le nom de son(sa) conjoint(e) actuel(le). Si la personne décédée était veuve, divorcée ou séparée légalement, indiquer le nom de son(sa) dernier(ère) conjoint(e).
Question 13
Langue d’usage à la maison
Si plus d’une langue est parlée à la maison, inscrire celle que la personne décédée utilisait le plus souvent. Ne donner qu’une seule réponse.
Question 19
Heure du décès
Indiquer l’heure de décès le plus précisément possible selon le système international. Si l’heure précise est inconnue, indiquer l’heure présumée ou approximative du décès.
Question 26
Maladies à déclaration obligatoire
Consulter l’article 28 du Règlement d’application de la Loi sur la protection de la santé publique (R.R.Q., 1981, c. P-35, r. 1)
Questions 27, 28
Mort violente
A des fins statistiques, bien indiquer à la question 27 s’il s’agit d’un accident, d’un suicide ou d’un homicide et à la question 28, préciser les circonstances qui ont entouré le décès et aviser le coroner.
Par exemple:
· dans le cas d’un accident d’automobile, il faut préciser si la victime circulait à pied ou si elle prenait place dans le véhicule comme chauffeur(e) ou comme passager(ère); il faut aussi indiquer s’il y a eu renversement (piéton), embardée, capotage ou collision avec une autre voiture ou tout autre objet, etc.;
· dans le cas d’une noyade, il faut indiquer si elle est survenue au moment d’activités récréatives ou d’un déplacement par voie d’eau et préciser les circonstances: ski nautique, chute d’une embarcation, chavirement, etc.;
· dans le cas d’une intoxication, il faut mentionner le nom du produit ou du médicament (nom générique ou commercial) et indiquer s’il y avait ou non dépendance ou habitude.
Question 36
Disposition du corps/directeur de funérailles
Si le lieu et le mode de disposition du corps ne sont pas connus, ne pas retarder pour autant la transmission des formulaires.
Questions 37 à 42
Identification de la maison funéraire
Il est important de bien identifier la maison funéraire (directeur de funérailles) ainsi que son représentant. Identifier la ou les autres personnes autorisées à disposer du corps lorsque la dépouille n’est pas confiée à la maison funéraire.
