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D-9.2, r. 18 - Règlement sur les renseignements à fournir au consommateur

Annexe
Versions de la disposition

Texte complet
Annexe 3
(a. 4)
AVIS DE CONSENTEMENT PARTICULIER
Vous êtes libre de donner ce consentement ou non
Article 92 de la Loi sur la distribution de produits et services financiers (chapitre D-9.2)
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| CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR |
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| · Nous détenons, aujourd’hui, des renseignements à votre sujet. |
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| · Nous avons besoin de votre consentement pour permettre à certains de nos |
| représentants avoir accès à ces renseignements. |
| |
| · Ces représentants auront aussi accès aux mises à jour des renseignements, |
| faites pendant la durée du consentement. |
| |
| · Ces représentants utiliseront les renseignements disponibles afin de vous |
| solliciter pour de nouveaux produits et services financiers. |
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| · En accordant votre consentement, vous nous donnez aussi le droit de |
| conserver vos dossiers d’assurance avec vos autres dossiers. |
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| VOUS ÊTES LIBRE D’ÉTABLIR LA DURÉE DE VALIDITÉ DE VOTRE CONSENTEMENT |
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| · Si vous accordez un consentement pour une période indéterminée, vous |
| pourrez en tout temps y mettre fin en le révoquant. À la fin du présent |
| formulaire, vous trouverez un modèle de révocation que vous pourrez utiliser |
| ou dont vous pourrez vous inspirer. |
| |
| · Si vous voulez accorder un consentement pour une période limitée, vous |
| pourrez le faire en fixant vous-même cette période. Le présent formulaire |
| prévoit à la section «consentement particulier» un endroit où vous pourrez |
| inscrire la période désirée. |
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| LA LOI SUR LA DISTRIBUTION DE PRODUITS ET SERVICES FINANCIERS VOUS |
| DONNE DES DROITS IMPORTANTS |
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| Sans cette autorisation spécifique, le cabinet ne pourra utiliser ces |
| renseignements à d’autres fins que celles pour lesquelles ils ont été |
| recueillis. Le cabinet ne peut vous contraindre à donner ce consentement ni |
| refuser de continuer à faire affaires avec vous du seul fait que vous refusez |
| de le lui donner; l’article 94 de la Loi vous protège. Pour de plus amples |
| renseignements, communiquez avec l’Autorité des marchés financiers au: |
| (418) 525-0337 ou au 1-877-525-0337. |
|_________________________________________________________________________________|
Les renseignements que nous détenons à votre sujet, aujourd’hui, ont été recueillis dans le cadre de:
(objet(s) du dossier)
Voici les catégories de renseignements nécessaires que nous souhaitons que l’un de nos représentants utilise ainsi que les produits et services qu’il vous offrira. Pour plus de précisions sur le contenu de chacune de ces catégories, vous pouvez vous référer au verso.
Veuillez autoriser les catégories auxquelles vous consentez.
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| Catégories de | | | |
| renseignements | Pour quels produits ou | Autorisation | Initialer4 |
| nécessaires à être | services?2 | du clients3 | |
| communiqués1 | | | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
| | | | |
| À remplir par le | À remplir par le | □ oui □ non | |
| cabinet | cabinet | | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
| | | | |
| | | □ oui □ non | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
| | | | |
| | | □ oui □ non | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
| | | | |
| | | □ oui □ non | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
| | | | |
| | | □ oui □ non | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
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| | | □ oui □ non | |
|______________________|__________________________|________________|______________|
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| Directives au cabinet (reproduction non requise): |
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| 1. Le cabinet doit inscrire au verso le contenu de chacune des catégories. |
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| 2. Le cabinet doit préciser la nature des produits et services qu’il souhaite |
| offrir au client. Chaque catégorie de renseignements doit être associée à |
| une fin particulière. Si une catégorie est nécessaire à plusieurs fins, le |
| cabinet doit la répéter pour chacune d’elles. |
| |
| 3. L’autorisation du client peut être donnée par téléphone dans la mesure où |
| les interlocuteurs peuvent s’assurer de leur identification respective. |
| Dans ce cas, le présent formulaire servira de script pour le préposé. Le |
| contenu détaillé de chacune des catégories doit être lu au client. Le |
| cabinet doit transmettre au client le formulaire rempli dans les 10 jours |
| suivant le consentement verbal. |
| |
| 4. Dans le cas d’un formulaire électronique, les initiales peuvent être |
| remplacées par une fenêtre de confirmation. L’avis de consentement doit |
| toutefois être mis à la disposition du client grâce à tout moyen en |
| permettant la lecture ou l’impression. |
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Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (chapitre P-39.1), vous pouvez demander que l’on vous donne accès aux renseignements que l’on détient sur vous.
CONSENTEMENT PARTICULIER
Après avoir pris connaissance de ce qui est indiqué ci-dessus, je, soussigné(e): __________(nom du client)__________ consens à ce que les renseignements détenus par le cabinet soient utilisés aux fins mentionnées plus haut.
Ce consentement sera valide jusqu’à révocation ou pour la période suivante:
______________________________________________
JJ/MM/AA (à remplir par le client)
Je peux révoquer en tout temps ce consentement par l’envoi d’un avis. Je peux utiliser le modèle d’avis ci-joint ou m’en inspirer.
____________________________________________ ___________________________________________
(signature du client) (date de la signature du consentement)
(Identification du client, adresse ou no de folio ou no de contrat, etc.)
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JE RÉVOQUE LE CONSENTEMENT PARTICULIER DONNÉ AU CABINET PAR L’AVIS SUIVANT
À: ___________________________________________
(nom du cabinet)
______________________________________________
(adresse du cabinet)
En date du: __________________________________
Par la présente, je, soussigné(e), vous avise que __________(nom du client)__________ j’annule le consentement particulier visant à vous permettre d’utiliser les renseignements qui me concernant à de nouvelles fins.
Consentement que je vous ai donné le: __________________________________________________________
(date du consentement)
____________________________________________ _____________________________________________
(nom du client) (signature du client)
(Identification du client, adresse ou no de folio ou no de contrat, etc.)
Décision 99.07.22, Ann. 3; Décision 2001.02.28, a. 1.
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