1° une déclaration de la femme ou de la personne qui a accepté de donner naissance à l’enfant dans le cadre du projet parental, datée et signée par elle, qui comporte les renseignements suivants:a) ses nom et adresse;
b) pour chacun des frais visés:i. sa nature;
ii. le montant déboursé et, s’il est moindre, le montant du remboursement demandé;
iii. la date où le montant a été déboursé;
iv. un énoncé selon lequel le montant demandé n’a pas autrement été payé ou ne lui a pas autrement été remboursé, en totalité ou en partie;
c) s’il s’agit de frais de transport déboursés pour l’utilisation d’une automobile, autre qu’une automobile utilisée dans le cadre d’un service de transport avec remise d’une facture, les renseignements supplémentaires suivants:i. les adresses du point d’origine et du point de destination;
ii. le nombre de kilomètres parcourus entre ces 2 points;
d) un énoncé selon lequel tous les frais ont été déboursés en raison de sa contribution au projet parental;
e) un énoncé selon lequel tous les renseignements indiqués dans sa déclaration sont, à sa connaissance, exacts et complets;