Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale
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C-61.1, r. 19 - Règlement sur le paiement d’une indemnité à un titulaire d’un permis de chasse ou de piégeage et des dommages-intérêts à des tiers

Annexe
Versions de la disposition

Texte complet
ANNEXE A
(a. 7 et 11)
FORMULE A
Ministère de la Justice
1200, route de l’Église
Québec, QC
ACCIDENT DE CHASSE OU DE PIÉGEAGE
Nom du titulaire: No de réclamation:
Adresse: Âge:
No de permis: Chasse ou piégeage
Occupation: Employeur:
Date:
L’accident Endroit:
Heure:
Décrire l’accident: ____________________________________________________________________________
Nom: Âge:
__________________________________________
Blessures ou Adresse: Tél.:
dommages à __________________________________________
autrui Nature des dommages ou blessures:
__________________________________________
Employeur: Occupation:
Nom: Tél:
__________________________________________
Témoins de Adresse:
l’accident __________________________________________
Nom: Tél:
__________________________________________
Adresse:
Date: ________________________________________ Signé _________________________________________
N.B. Le présent certificat doit être complété dans tous les cas de demande d’indemnité.
CERTIFICAT DU MÉDECIN TRAITANT
(à être obtenu aux frais du réclamant)
Nom du patient
Nature des blessures
S’il y a eu complication en faire mention
L’accidenté souffrait-il antérieurement d’une difformité physique?
Nom de l’hôpital où les soins ont été prodigués
Y aura-t-il invalidité totale ou permanente?
Je certifie que ce rapport est exact au meilleur de ma connaissance.
Signé à ___________________________________ ce _______ jour de _______________________ 20_______
_______________________________________________
Signature du médecin
Dans les cas de décès, toutes les réclamations doivent inclure:
1. Certificat de décès;
2. Quittances sur droits de successions provinciale et fédérale.
R.R.Q., 1981, c. C-61, r. 21, Ann. A; D. 1543-82, a. 4; D. 1289-84, a. 8.
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