C-26, r. 7.1 - Règlement sur la procédure de recrutement et de sélection des présidents des conseils de discipline des ordres professionnels

Annexe Versions de la disposition

2014-03-06

ANNEXE III

Déclaration d’antécédents en vertu de l’article 4 du Règlement sur la procédure de recrutement et de sélection des présidents des conseils de discipline des ordres professionnels

ANNEXE III
Déclaration d’antécédents en vertu de l’article 4 du Règlement sur la procédure
de recrutement et de sélection des présidents des conseils de discipline des ordres
professionnels
A Acte criminel ou infraction criminelle1
Avez-vous été déclaré coupable d’un acte criminel ou d’une infraction criminelle ?
Oui Non
Si vous avez été déclaré coupable d’un acte criminel ou d’une infraction criminelle, veuillez indiquer l’acte ou l’infraction en cause et
la peine imposée, y compris tout acte ou toute infraction pour lequel vous avez pu obtenir une suspension de casier judiciaire2 au
sens de la Loi sur le casier judiciaire (Lois révisées du Canada (1985), chapitre C-47).
B Infraction pénale3
Avez-vous déjà été déclaré coupable d’une infraction pénale susceptible de mettre en cause l’intégrité ou
l’impartialité du Bureau des présidents des conseils de discipline, de vous-même ou des conseils de
discipline, d’affecter votre capacité de remplir vos fonctions ou de détruire la confiance du public à votre
égard.
Oui Non
Si vous avez été déclaré coupable d’une infraction pénale et qu’il est raisonnable de croire qu’elle pourrait avoir un des effets
mentionnés plus haut, veuillez indiquer l’infraction en cause et la peine imposée.
C Décision disciplinaire
Avez-vous fait l’objet d’une plainte devant un organisme compétent d’un ordre professionnel ?
Oui Non
Si oui, description de l’objet de toute plainte / joindre document pertinent, le cas échéant.
1 Acte criminel ou infraction criminelle : tout acte ou infraction au Code criminel ou qualifié d’acte criminel ou d’infraction
criminelle dans toute autre loi fédérale.
2 La suspension de casier judiciaire au sens de la Loi sur le casier judiciaire, (Lois révisées du Canada (1985), chapitre C-47),
auparavant appelée le pardon ou la réhabilitation, est une mesure de clémence qui peut être accordée à une personne
condamnée sous l’autorité d’une loi fédérale. La suspension du casier judiciaire n’est donc possible qu’à l’égard d’une
infraction au Code criminel ou à une autre loi pénale fédérale.
3 Infraction pénale : toute infraction, autre qu’une infraction criminelle, créée et sanctionnée par une législation ou une
réglementation provinciale ou fédérale (ex. : Code de la sécurité routière).
Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue par un organisme compétent d’un ordre
professionnel ou par le Tribunal des professions ?
Oui Non
Si oui, description de l’objet de toute plainte / joindre document pertinent, le cas échéant.
ANNEXE III (suite)
Déclaration d’antécédents en vertu de l’article 4 du Règlement sur la procédure
de recrutement et de sélection des présidents des conseils de discipline des ordres
professionnels
C Décision disciplinaire (suite)
Avez-vous fait l’objet d’une plainte hors du Québec qui, si elle avait été portée au Québec, aurait été portée
devant un organisme compétent d’un ordre professionnel ?
Oui Non
Si oui, description de l’objet de toute plainte / joindre document pertinent, le cas échéant.
Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue hors du Québec qui, si elle avait été rendue au
Québec, aurait eu l’effet d’une décision rendue par un organisme compétent d’un ordre professionnel ou par
le Tribunal des professions ?
Oui Non
Si oui, description de l’objet de toute plainte / joindre document pertinent, le cas échéant.
D Autres situations
Êtes-vous ou vous êtes-vous trouvé, au cours des cinq dernières années, face à une situation financière
précaire ?
Oui Non
Si oui, expliquez brièvement.
Y a-t-il un fait ou une situation qui se déroule actuellement ou qui fait partie de votre passé qui risque d’avoir
des conséquences négatives pour vous-même, pour le Bureau des présidents des conseils de discipline ou
pour les conseils de discipline qui devrait être dévoilé ?
Oui Non
Si oui, description du fait ou de la situation.
Je m’engage à préserver la confidentialité du dépôt de ma candidature et celle de toute décision prise à l’égard de ma candidature.
Je m’engage à n’exercer directement ou indirectement aucune pression ou influence en vue de ma nomination à la fonction de
président des conseils de discipline des ordres professionnels.
J’atteste que tous les renseignements fournis ci-dessus sont exacts à ma connaissance.
Je consens à ce que des vérifications à mon sujet soient faites auprès de tout organisme disciplinaire, de tout ordre professionnel y
compris le Barreau du Québec dont je suis ou j’ai été membre, des autorités policières et des agences de crédit. À cette fin, ma date
de naissance et mon numéro d’assurance sociale sont :
_________________________________ ______________________________________________
Date de naissance Numéro d’assurance sociale
_________________________________ ______________________________________________
Signature Date

D. 76-2014, Ann. III.