SERMENT D’OFFICE ET DE DISCRÉTION
Je, ______________________________, déclare sous serment que je remplirai les devoirs de ma charge, avec honnêteté, impartialité et justice, et que je ne recevrai, (à part mon traitement qui m’est alloué le cas échéant), aucune somme d’argent ou considération quelconque pour ce que j’ai fait ou pourrait faire, dans l’exécution des devoirs de ma charge, dans le but de favoriser directement ou indirectement un candidat.
De plus, je déclare sous serment que je ne révélerai et ne ferai connaître à quiconque, sans y être autorisé par la loi, le nom du candidat pour qui une personne a voté, si ce renseignement parvient à ma connaissance à l’occasion du dépouillement de vote.
En foi de quoi, j’ai signé à ______________________________ ce __________ jour de ______________________________ 20__________
Signature du membre
Assermenté devant moi, à ______________________________ ce __________ jour de ______________________________ 20__________
Commissaire à l’assermentation pour le district judiciaire de ___________________________________
Signature du secrétaire