SERMENT ATTESTANT QU’UN BULLETIN DE VOTE A ÉTÉ DÉTÉRIORÉ, MACULÉ, PERDU OU NON REÇU
(date) _____________________________________________________________________________
Je soussigné, _________________________________ membre en règle de l’Ordre professionnel des techniciens et techniciennes dentaires du Québec, déclare sous serment avoir _________________________________ (détérioré, maculé, perdu ou non reçu) mon bulletin de vote pour l’élection au poste de _________________________________ (président ou administrateur) de l’Ordre professionnel des techniciens et techniciennes dentaires du Québec et un autre bulletin de vote m’a été remis par le secrétaire de l’Ordre.
En foi de quoi, j’ai signé à ______________________________, ce ____________________ jour de ______________________________ 20 __________.
__________________________________ ou (selon le cas) __________________________________
Signature du membre Signature du membre
Assermenté devant moi, à ______________________________ ce __________e jour de ______________________________ 20__________
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Commissaire à l’assermentation pour le district judiciaire de ______________________________
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Signature du secrétaire