C-26, r. 220 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des psychologues

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE III

(a. 8 et 10)

DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE

Je, soussigné(e), ______________________________________________________________________

(nom du client)

---

(domicile)

déclare que:

1. __________(nom du psychologue)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.

2. J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation et, le cas échéant, un chèque visé libellé au nom du psychologue, au montant de ____________________, représentant la somme d’argent que je reconnais devoir et dont fait état le rapport de conciliation.

3. Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des psychologues (chapitre C-26, r. 220).

4. Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.

5. Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom du psychologue)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.

Signé le ______________________________ _________________________________

(signature du client)

D. 145-2000, Ann. III.