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Décisions des tribunaux
C-16, r. 8 - Règlement sur l’examen professionnel de l’Ordre des chiropraticiens du Québec
Annexe
Versions de la disposition
ANNEXE B
(a. 12)
(Symbole graphique)
ORDRE DES CHIROPRATICIENS DU QUÉBEC
Formulaire d’inscription à l’examen professionnel
Au Conseil d’administration de l’Ordre des chiropraticiens du Québec
Je, __________(nom)__________ __________(prénom)__________ domicilié (e) à __________(numéro)__________ __________(rue)__________ __________(municipalité)__________ __________(province ou pays)__________ , vous prie d’agréer ma demande d’inscription à l’examen professionnel qui aura lieu le ______________________________
Je m’engage à me conformer aux dispositions de la Loi sur la chiropratique (chapitre C-16), au Code des professions (chapitre C-26) et aux règlements adoptés en vertu de ces lois.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom du candidat (à la naissance) _______________________________________________________
Prénoms: __________________________________________________________________________
(Si le nom a été modifié depuis)
Nom actuel du candidat: ______________________________________________________________
Prénoms: __________________________________________________________________________
Date du changement de nom: __________________________________________________________
Adresse permanente: _________________________________________________________________
Téléphone: _________________________________________________________________________
Adresse actuelle: ____________________________________________________________________
Téléphone: _________________________________________________________________________
Photographie signée au recto
État civil: Célibataire Marié (e) Autre
Nom du conjoint (si marié (e)): ________________________________________________________
Nom du père: ______________________________________________________________________
Nom de la mère: ____________________________________________________________________
Date de naissance: ___________________________________________________________________
Lieu de naissance: ___________________________________________________________________
Citoyenneté: _______________________________________________________________________
Langue maternelle: __________________________________________________________________
Langues parlées: ___________________ écrites ___________________ lues ___________________
Comprises oralement: ________________________________________________________________
Avez-vous suivi, à temps plein, à compter du niveau secondaire, au moins 3 années d’enseignement dans un établissement où l’enseignement était donné en langue française:
Nom de l’établissement: ______________________________________________________________
Cours suivis: _______________________________________________________________________
Avez-vous déjà exercé la chiropratique à l’extérieur du Québec? ______________________________
Oui: ____________________________________ Non _____________________________________
Si oui, à quel endroit: ________________________________________________________________
Avez-vous déjà fait l’objet d’une sanction disciplinaire se rapportant à l’exercice de la chiropratique?
Oui: ____________________________________ Non _____________________________________
(Si oui) nom de l’organisme qui a imposé la sanction: ______________________________________
Date de la sanction: _________________________________________________________________
Nature de l’infraction: _______________________________________________________________
Sentence rendue: ___________________________________________________________________
Je déclare que tous les renseignements indiqués au questionnaire qui précède sont complets et véridiques.
En foi de quoi, j’ai signé à __________(lieu)__________ le ____________________
________________________________________
(candidat)
Assermenté ou déclaré devant moi, à ______________________________, ce __________ jour de ______________________________ 20__________
(Commissaire à l’assermentation pour)
