Lois et règlements codifiés
Lois codifiées
Règlements codifiés
Lois et règlements annuels
Lois annuelles
Règlements annuels
Information complémentaire
L’Éditeur officiel du Québec
Quoi de neuf?
Note d’information
Politique du ministre de la Justice
Lois : Modifications
Lois : Dispositions non en vigueur
Lois : Entrées en vigueur
Lois annuelles : Versions PDF depuis 1996
Règlements : Modifications
Règlements annuels : Versions PDF depuis 1996
Décisions des tribunaux
A-29, r. 5 - Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie
Annexe
Versions de la disposition
FORMULE 1
(Abrogée)
FORMULE 1
(a. 28)
AVIS DE DÉSENGAGEMENT, DE RÉENGAGEMENT OU DE NON-PARTICIPATION
Date ______________________________
Le Président-directeur général
Régie de l’assurance maladie du Québec
Case Postale 500
Québec, (Québec)
G1K 7B4
Monsieur,
Je, soussigné, __________(nom et prénom en lettres majuscules)__________ professionnel de la santé exerçant ma profession à titre de: (pointez (√) la mention utile)
— professionnel soumis à l’application d’une entente ( )
— professionnel désengagé ( )
— professionnel non participant ( )
avise la Régie de l’assurance maladie du Québec que j’entends exercer ma profession à titre de: (pointez (√) la mention utile)
— professionnel soumis à l’application d’une entente ( )
— professionnel désengagé ( )
— professionnel non participant ( )
le tout suivant la Loi sur l’assurance-maladie (chapitre A-29).
__________(Signature)__________
Profession ______________________________
Numéro du professionnel ______________________________
Adresse de pratique du professionnel ______________________________
__________(Numéro)__________(rue)__________(Ville)__________(Code postal)__________
