A-29, r. 2 - Règlement sur les aides auditives et les services assurés

Article 16.1 Versions de la disposition

2012-09-01

16.1. Une personne assurée, un distributeur, un audioprothésiste ou un établissement qui exige de la Régie le coût d’achat, d’ajustement, de remplacement ou de réparation d’une aide auditive fournie ou distribuée en vertu du présent règlement doit transmettre les renseignements suivants, à l’aide du formulaire fourni par la Régie, lesquels peuvent varier selon le support utilisé ou selon qu’il s’agisse d’une considération spéciale ou d’une demande de paiement:

1°  le numéro d’assurance maladie, la date d’expiration inscrite sur la carte d’assurance maladie et les renseignements requis par la Régie afin d’identifier la personne assurée ayant bénéficié du bien ou du service;

2°  le nom, le numéro de dispensateur et, le cas échéant, le numéro de permis du distributeur ou de l’établissement, le nom, le numéro de membre de l’Ordre des audioprothésistes du Québec et le numéro de dispensateur de l’audioprothésiste qui a rendu le bien ou le service décrit ainsi que le numéro de référence de la demande de considération spéciale ou de la demande de paiement;

3°  le déficit auditif de chaque oreille évalué selon les conditions prévues au présent règlement, les renseignements contenus au certificat médical visé au sous paragraphe a du paragraphe 1 du premier alinéa de l’article 6 et au paragraphe 1 du premier alinéa de l’article 7 du présent règlement et, dans le cas d’une demande de considération spéciale, les renseignements prévus au présent règlement;

4°  la date de la prise d’empreinte et la date du service;

5°  le code du bien ou du service, son côté, sa nature, le code de l’appareil attribué, le code de l’appareil en référence, le numéro de série, le nombre d’unités, le montant réclamé, la date à laquelle le bien a été attribué ou le service a été rendu et, le cas échéant, la raison du remplacement;

6°  l’indicateur du programme visé par la demande de paiement;

7°  une déclaration de la personne assurée à l’effet qu’elle confirme avoir reçu le bien ou le service décrit et qu’elle autorise la Régie à verser le paiement;

8°  les renseignements nécessaires à l’identification du bénéficiaire du paiement;

9°  une déclaration de l’audioprothésiste ou du distributeur à l’effet que les renseignements donnés sont exacts et complets.

D. 1090-2011, a. 3.