À: ..............
(nom du commerçant)
..............
..............
(adresse du commerçant)
Date: ..............
(date d’envoi de la formule)
En vertu de l’article 204 de la Loi sur la protection du consommateur, je résilie le contrat
(No ..............)
(numéro du contrat s’il est indiqué)
conclu le .............. à ..............
(date de la conclusion du contrat) (lieu de la conclusion du contrat)
..............
(nom du consommateur)
..............
(signature du consommateur)
..............
..............
(adresse du consommateur)