Date: ..............
(date de la formation du contrat)
Lieu: ..............
(lieu de la formation du contrat, s’il est formé en présence du commerçant et du consommateur)
..............
(nom du commerçant)
..............
..............
(adresse du commerçant)
..............
(numéro de permis du commerçant)
..............
(nom du consommateur)
..............
..............
(adresse du consommateur)
1. Capital net ........... $
2. Intérêt ........... $
3. Prime de l’assurance souscrite —
décrire ........... $
4. Autres composantes ........... $
5. Total des frais de crédit pour
toute la durée du prêt ........... $
6. Obligation totale du consommateur ........... $
7. Taux de crédit =========== %
L’obligation totale du consommateur est payable à ..............
(adresse)
en .............. paiements différés de .............. $ le .............. jour
(nombre)
de chaque mois consécutif à compter du ..............
(date d’échéance du premier paiement)
et un dernier paiement de .............. $ le ..............
Le consommateur donne au commerçant, en reconnaissance ou en garantie de son obligation, l’objet ou le document suivant:
..............
(description)
Le commerçant exécute son obligation principale lors de la formation du présent contrat ( ) ou,
(oui)
le ..............
(date de l’exécution de l’obligation principale du commerçant)
..............
(signature du commerçant)
..............
(signature du consommateur)