Dénonciation et plainte pour une infraction
Canada,
Province de Québec,
District d
Dénonciation et plainte de C. D., de .......................,
(bourgeois,) reçue ce ........... jour de ....................,
en l’année mil neuf cent .............................., devant
le soussigné, lequel déclare que (etc., indiquer l’infraction).
Assermenté devant moi, les jour et an ci-dessus en premier
lieu mentionnés, à ............................................
(Signature)
juge de paix (ou selon le cas)
pour le district de .................