Déclaration de dissidence
Province de Québec,
Municipalité scolaire de
À M. le président (ou au secrétaire-trésorier) des commissaires d’écoles de la municipalité de .............., comté de ..............
Monsieur,
Nous soussignés, propriétaires, locataires et contribuables de la municipalité de .............., dans le comté de .............., professant la religion .............., avons l’honneur de vous signifier en vertu de l’article 55 de la Loi sur l’instruction publique pour les autochtones cris, inuit et naskapis (Lois refondues du Québec, chapitre I-14) notre intention de nous soustraire à l’administration de la corporation scolaire dont vous êtes le président, (ou secrétaire-trésorier), à partir du 1er juillet qui suit le troisième dimanche de novembre prochain.
Donné à .............., ce .............. jour de .............. 19..............
(Signatures)