Déclaration
Province de Québec,
District de
LA COMPAGNIE (nom)
La compagnie (nom) a été constituée en corporation dans (nom du pays ou de la province, etc.,) par lettres patentes (ou selon le cas) accordées (ou enregistrées, suivant le cas) le (date).
Sa principale place d’affaires au Québec est à (nom de la ville, etc.).
En foi de quoi cette déclaration en double est faite et signée par moi, (adresse, nom et profession ou occupation), le président, (principal gérant ou agent en chef, suivant le cas) de ladite compagnie à (nom de la place), le (date).