Liste et certificat de souscriptions
Cercle agricole de ..............
Je, soussigné, président (vice-président ou secrétaire-trésorier) du cercle agricole de .............., déclare sous serment que:
(Donner ici le nom de tous les membres du cercle, leur occupation, leur adresse postale et la somme payée par chacun d’eux en regard de leurs noms respectifs)
membres du cercle, ont payé leurs souscriptions pour la présente année; que cette somme se compose d’espèces et de billets de banque ayant cours au Québec et non en billets promissoires ou autres valeurs; que sur cette somme jusqu’à ce jour, celle de .............. a été payée à l’acquit d’obligations de ce cercle et qu’il y a maintenant en mains la somme de .............., étant le produit desdites souscriptions, disponible conformément à la loi.
De plus, je déclare que le secrétaire-trésorier de ce cercle a donné un cautionnement au montant de 400 $, souscrit par (noms, professions, résidence), qui sont amplement solvables pour ce montant; copie duquel cautionnement est annexée aux présentes.
(Date) ..............
(Signature)
A. B.,
président (vice-président ou
sec.-trésorier).
Assermenté devant moi, à .............., ce .............. jour de .............. 19..............
E. F.,
juge de paix.