Je, soussigné, demande à devenir membre .............. dont le siège est à ..............
(nom de la caisse)
..............
Je m’engage à respecter le règlement de la caisse et je souscris .............. parts sociales de 5 $ payables de la façon suivante: ..............
Je m’engage aussi à payer la somme de .............. représentant le montant des frais d’acquisition des parts sociales que j’ai souscrites, payable de la façon suivante: ..............
Ma responsabilité comme membre est limitée au montant que j’aurai versé sur mes parts sociales et non pas à celui de ma souscription.
Je peux résilier ma souscription de parts sociales dans les 30 jours de la signature des présentes en donnant à la caisse un avis par écrit à cet effet conformément à l’article 10 de la loi.
Signé en double à .............. ce .............. 20..............
Témoin ..............
(signature)
..............
(signature)
Adresse ..............
Occupation ..............
Admis par le conseil d’administration, ce .............. 20..............
..............
(Signature de la personne autorisée)