Certificat donné sous serment spécial
Province de Québec,
Municipalité d ..............
Je, soussigné N. C. (qualité) résidant dans .............. étant dûment assermenté dépose et dis: que j’ai publié l’avis public annexé aux présentes (ou d’autre part), en en affichant une copie à chacun des endroits suivants, savoir: (endroits où l’avis a été affiché).
En foi de quoi je donne ce certificat, ce .............. jour du mois de .............. mil neuf cent ..............
N. C. (qualité) ou
sa
N. X C.
marque apposée en
présence de N. O.
Témoin.
Assermenté ce .............. jour du mois de .............. 19.............., à .............., devant moi, le soussigné A. B., juge de paix (ou préfet, etc.)
A. B.
(Qualité.)