Certificat de publication d’un avis public
Province de Québec,
Municipalité d ..............
Je, soussigné, N. B., (qualité) résidant dans la paroisse de .............. (ou le canton de ..............), certifie sous mon serment d’office (ou sous mon serment spécial, selon le cas) que j’ai publié l’avis public d’autre part (ou annexé aux présentes), en en affichant une copie à chacun des endroits suivants, savoir: (endroits où l’avis a été affiché).
En foi de quoi je donne ce certificat, ce .............. jour du mois de .............. mil neuf cent ..............
N. B.
(Qualité.)