Certificat sous serment spécial
Province de Québec,
Municipalité d ..............
Je, soussigné P. T., (qualité, résidence), étant dûment assermenté, dépose et dis: que j’ai signifié l’avis spécial par écrit d’autre part, (ou annexé aux présentes) à .............. (tel que mentionné à la formule 4.)
En foi de quoi je donne ce certificat ce .............. jour du mois de .............. mil neuf cent ..............
P. T. (qualité) ou
sa
P. X T.,
marque apposée en
présence de N. O.
Témoin.
Assermenté ce .............. jour de .............. 19.............., à .............., devant moi, soussigné .............. juge de paix (ou préfet, etc).
H. P.
(Qualité.)