Déclaration sous serment ou par affirmation solennelle del’électeur désirant voter par anticipation en raison de sonabsence ou de son incapacité de voter le jour du scrutinMunicipalité de ...............................................Section de vote no ............................................Je, ........................................................... prénom nom .............................................................. profession .............................................................. adressedéclare que j’ai des motifs de croire:( ) que je serai absent de la municipalité le jour du scrutin OU( ) que je serai incapable de voter le jour du scrutin. En conséquence, je désire voter par anticipation. ................ ÉlecteurDéclaré sous serment(ou affirmé solennellement)devant moi,ce .............., 19..... ............. Scrutateur.