A-29.01, r. 4 - Règlement sur le régime général d’assurance médicaments

À jour au 1^er septembre 2012

Ce document a valeur officielle.

chapitre A-29.01, r. 4

Règlement sur le régime général d’assurance médicaments

Loi sur l’assurance médicaments

(chapitre A-29.01, a. 19, 78, 112, 113 et 116).

Les droits prévus au règlement ont été indexés à compter du 1er juillet 2011 selon l’avis publié à la Partie 1 de la Gazette officielle du Québec le 25 juin 2011, page 720.

À compter du 1er juillet 2011, la prime annuelle sera diminuée de 6,1% et, par conséquent, le montant maximal de la prime annuelle sera de 563 $.

Les montants de la franchise et de la contribution maximale annuelle ainsi que le pourcentage de la coassurance ne sont pas modifiés.

SECTION I COUVERTURE ÉQUIVALENTE À LA PROTECTION DU RÉGIME GÉNÉRAL D’ASSURANCE MÉDICAMENTS

1. Bénéficient d’une couverture équivalente à la protection du régime général institué par la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01) en vertu d’une autre loi du Québec ou d’un programme administré par un gouvernement, un ministère ou un organisme d’un gouvernement et ne sont pas couvertes par ce régime, les catégories de personnes suivantes:

1°  les bénéficiaires de la «Convention» au sens de la Loi approuvant la Convention de la Baie James et du Nord québécois (chapitre C-67) ou de la Loi approuvant la Convention du Nord-Est québécois (chapitre C-67.1);

2°  les usagers ou les bénéficiaires hébergés dans une installation maintenue par un établissement public ou privé conventionné qui exploite un centre d’hébergement et de soins de longue durée régi par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou par la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5);

3°  les Indiens inscrits auprès du ministère des Affaires indiennes et du Nord Canadien du gouvernement du Canada conformément à la Loi sur les Indiens (L.R.C. 1985, c. I-5) ainsi que les Inuit reconnus par ce même ministère.

D. 1519-96, a. 1; D. 973-97, a. 1.

SECTION II GARANTIES DU RÉGIME GÉNÉRAL D’ASSURANCE MÉDICAMENTS

§ 1 . — Couverture des services pharmaceutiques

2. Outre le service d’exécution d’une ordonnance ou de son renouvellement, les services pharmaceutiques suivants font l’objet des garanties du régime général d’assurance médicaments dont la Régie de l’assurance maladie du Québec assume la couverture conformément à l’article 22 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01):

1°  le refus d’exécuter une ordonnance ou son renouvellement;

2°  l’opinion pharmaceutique, soit l’avis motivé d’un pharmacien portant sur l’histoire pharmacothérapeutique d’une personne admissible dressé sous l’autorité de ce pharmacien ou portant sur la valeur thérapeutique d’un ou d’un ensemble de traitements prescrits par ordonnance, donné par écrit au prescripteur.

D. 1519-96, a. 2.

§ 1.1 . —

(Remplacée)

D. 364-97, a. 1; A.M. 99-09-29, a. 1.

2.1. (Remplacé).

D. 1532-96, a. 1; D. 431-97, a. 1 et 2; D. 776-97, a. 1; D. 1217-97, a. 1; D. 1709-97, a. 1; D. 391-98, a. 1; D. 834-98, a. 1; D. 1189-98, a. 1; D. 9-99, a. 1; D. 274-99, a. 1; D. 781-99, a. 1; A.M. 99-09-29, a. 1.

§ 2 . — Médicaments fournis dans le cadre des activités d’un établissement

3. Les médicaments inscrits à la Liste des médicaments dressée par le ministre de la Santé et des Services sociaux en vertu de l’article 60 de la Loi font partie des garanties du régime général visées au troisième alinéa de l’article 8 de la Loi lorsqu’ils sont fournis par un établissement visé au règlement pris en application du paragraphe b de l’article 37 de la Loi sur la pharmacie (chapitre P-10) à des personnes autres que celles qui sont admises ou inscrites auprès de cet établissement.

Les garanties couvrent le coût des médicaments selon les prix déterminés à la liste visée au premier alinéa conformément aux modalités établies pour les établissements régis par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou par la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5).

D. 1519-96, a. 3.

SECTION III ÉXONÉRATION DE LA PRIME

4. Toute personne admissible visée à l’article 15 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01) est exonérée du paiement de la prime pour une année civile lorsqu’elle séjourne hors du Québec pendant toute cette année et qu’elle conserve sa qualité de personne qui réside au Québec suivant la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29) pourvu qu’elle avise la Régie de son absence du Québec.

D. 1519-96, a. 4.

SECTION IV DÉFICIENCES FONCTIONNELLES

5. Constitue une déficience fonctionnelle dont une personne admissible peut être atteinte aux fins de l’article 17 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01):

1°  une déficience intellectuelle révélant, lors de l’évaluation de cette personne à l’aide d’examens standardisés, une performance inférieure à 70 pour le quotient intellectuel ou le quotient de développement; le quotient de développement s’établit en multipliant 100 par le rapport que représente l’âge de développement de cette personne sur son âge chronologique;

2°  une déficience du psychisme, une déficience organique ou une déficience motrice, grave et permanente, qui, malgré l’aide de la technologie dans le cas d’une déficience motrice, entrave considérablement l’accomplissement des activités normales de la vie quotidienne et compromet l’intégration sociale de cette personne;

3°  une déficience multiple grave et permanente qui comporte au moins 2 déficiences parmi les suivantes et qui, lorsqu’elles sont combinées, entravent considérablement l’accomplissement des activités normales de la vie quotidienne et compromettent l’intégration sociale de cette personne:

a)  une déficience intellectuelle;

b)  une déficience du psychisme;

c)  une déficience organique;

d)  une déficience motrice;

e)  une déficience du langage et de la parole;

f)  une déficience auditive dont l’évaluation audiométrique, à la meilleure oreille et avant correction, révèle un seuil moyen d’acuité de 40 dB ou plus, à la fréquence de 500, 1 000 et 2 000 hertz;

g)  une déficience visuelle qui, après correction au moyen de lentilles ophtalmiques appropriées, révèle une acuité visuelle d’au plus 6/21 pour chaque oeil ou qui révèle un champ de vision de chaque oeil inférieur à 60º dans les méridiens 180º et 90º ou qui nécessite des systèmes optiques spéciaux d’une puissance supérieure à +4,00 dioptries.

D. 1519-96, a. 5.

6. La déficience fonctionnelle visée au paragraphe 1 de l’article 5 doit être constatée dans une attestation des résultats obtenus délivrée par une personne autorisée à faire subir de tels examens. Les déficiences visées aux paragraphes 2 et 3 de cet article doivent être constatées dans un certificat médical délivré par un médecin.

L’attestation ou le certificat médical doit être remis à la Régie et, le cas échéant, sur demande, à l’assureur ou à l’administrateur d’un régime d’avantages sociaux.

D. 1519-96, a. 6.

SECTION IV.1 PRIME ET CONTRIBUTION

D. 1405-2000, a. 1; D. 620-2003, a. 1.

6.1. Les règles suivant lesquelles la Régie fixe annuellement, conformément à l’article 28.1 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01), le taux d’ajustement du montant maximal de la prime annuelle sont les suivantes:

1°   le montant de la prime annuelle est ajusté le 1er juillet, sur la base de l’expérience des mois d’avril à mars de l’année financière qui précède, en tenant compte de l’accroissement des coûts du régime pour les personnes visées au paragraphe 4 de l’article 15 de la Loi sur l’assurance médicaments;

2°  l’ajustement tient compte, sur la même base, des coûts anticipés par les changements à la couverture du régime et particulièrement par l’introduction de nouveaux médicaments à la Liste des médicaments;

3°  l’ajustement tient également compte de tout autre facteur ayant une influence directe sur les coûts du régime.

D. 1405-2000, a. 1; D. 620-2003, a. 2.

6.2. Les règles suivant lesquelles la Régie fixe annuellement, conformément aux articles 13.1 et 28.1 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01), les taux d’ajustement de la franchise, de la coassurance ou de la contribution maximale annuelle ainsi que les catégories de personnes auxquelles ils sont applicables sont les suivantes:

1°  dans le cas des personnes visées aux premier et deuxième alinéas de l’article 28 de la Loi sur l’assurance médicaments, la franchise, la coassurance ou la contribution maximale annuelle sont ajustées le 1er juillet, de façon à permettre le maintien de la proportion des coûts bruts assumée par ces catégories de personnes, sur la base de l’expérience des mois d’avril à mars de l’année financière qui précède et en tenant compte de l’accroissement des coûts du régime pour ces personnes;

2°  dans l’application du paragraphe 1, le taux d’ajustement de la contribution maximale ne peut toutefois excéder:

a)  le taux d’augmentation de l’indice des rentes, établi en vertu de la Loi sur le régime de rentes du Québec (chapitre R-9) et applicable le 1er janvier de l’année où a lieu l’ajustement, réduit de 0,5%, en ce qui concerne les personnes visées au premier alinéa de l’article 28 de la Loi sur l’assurance médicaments;

b)  le taux d’augmentation de l’indice des rentes, établi en vertu de la Loi sur le régime de rentes du Québec et applicable le 1er janvier de l’année où a lieu l’ajustement, additionné de 0,5%, en ce qui concerne les personnes visées au deuxième alinéa de l’article 28 de la Loi sur l’assurance médicaments.

D. 620-2003, a. 3.

SECTION V INSCRIPTION

7. Toute personne visée au paragraphe 4 de l’article 15 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01) doit, pour s’inscrire au régime général d’assurance médicaments, fournir à la Régie les renseignements suivants:

1°  son nom dont son prénom usuel;

2°  son sexe;

3°  sa date de naissance;

4°  son numéro d’assurance maladie;

5°  son numéro d’assurance sociale, le cas échéant;

6°  l’adresse de son domicile;

6.1°  son emploi et le nom de son employeur, sa profession ou son occupation habituelle;

7°  dans le cas d’une personne visée au second alinéa de l’article 11, une déclaration suivant laquelle le contrat d’assurance collective ou le régime d’avantages sociaux auquel elle est tenue d’adhérer en raison de son emploi, de sa profession ou de son occupation habituelle est applicable uniquement à l’extérieur du Québec;

8°  une déclaration suivant laquelle elle n’est pas tenue d’adhérer à un contrat d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux applicable à un groupe de personnes déterminé en raison d’un lien d’emploi ancien ou actuel, d’une profession ou de toute autre occupation habituelle;

9°  sa situation, soit qu’elle est célibataire, mariée, conjointe de fait, séparée, divorcée, veuve ou religieuse;

9.1°  l’emploi, le nom de l’employeur, la profession ou l’occupation habituelle de son conjoint le cas échéant et, si celui-ci n’est pas identifié à la fiche de la personne qui s’inscrit, son nom dont son prénom usuel, sa date de naissance et son numéro d’assurance maladie;

10°  une déclaration suivant laquelle son conjoint n’est pas tenu de pourvoir à sa couverture comme bénéficiaire compte tenu qu’il n’est pas lui-même tenu d’adhérer à un contrat d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux applicable à un groupe de personnes déterminé en raison d’un lien d’emploi ancien ou actuel, d’une profession ou de toute autre occupation habituelle, le cas échéant;

11°  dans le cas d’une personne âgée de moins de 18 ans, une déclaration suivant laquelle elle est émancipée et le motif de l’émancipation;

12°  dans le cas d’une personne âgée de 25 ans ou moins qui est dûment inscrite à titre d’étudiant, une déclaration suivant laquelle elle fréquente à temps partiel un établissement d’enseignement ou qu’elle a un conjoint.

D. 1519-96, a. 7; D. 582-97, a. 1.

8. Pour inscrire au régime général d’assurance médicaments son enfant ou la personne atteinte d’une déficience fonctionnelle qui est domiciliée chez elle, toute personne visée aux paragraphes 1, 3 et 4 de l’article 15 de la Loi doit fournir à la Régie les renseignements suivants, à l’égard de chacune des personnes qu’elle est tenue d’inscrire conformément à l’article 20 de la Loi:

1°  son nom dont son prénom usuel;

2°  son sexe;

3°  sa date de naissance;

4°  son numéro d’assurance maladie;

5°  son numéro d’assurance sociale, le cas échéant;

6°  l’adresse de son domicile;

7°  à quel titre, père, mère ou tuteur, elle inscrit l’enfant ou la personne atteinte d’une déficience fonctionnelle;

8°  sa situation, soit qu’elle est célibataire, mariée, conjointe de fait, séparée, divorcée, veuve ou religieuse;

9°  dans le cas de son enfant âgé de moins de 18 ans, une déclaration suivant laquelle celui-ci n’est pas émancipé;

10°  dans le cas de son enfant âgé de 25 ans ou moins:

a)  soit une déclaration suivant laquelle celui-ci fréquente à temps complet, au sens de «temps plein» tel que défini à l’article 9 de la Loi sur l’aide financière aux études (chapitre A-13.3), à titre d’étudiant dûment inscrit, un établissement d’enseignement et qu’il est sans conjoint;

b)  soit une déclaration suivant laquelle celui-ci fréquente à temps partiel, au sens de l’article 9 de la Loi sur l’aide financière aux études, à titre d’étudiant dûment inscrit, un établissement d’enseignement, qu’il est atteint de l’une des déficiences prévues aux paragraphes 1 à 4 de l’article 11.1 et qu’il est sans conjoint;

11°  dans le cas d’une personne atteinte d’une déficience fonctionnelle, une déclaration suivant laquelle celle-ci est une personne majeure qui ne reçoit aucune prestation en vertu d’un programme d’aide financière de dernier recours prévu à la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles (chapitre A-13.1.1), sans conjoint, domiciliée chez elle et atteinte de l’une des déficiences fonctionnelles visées à l’article 5 survenue avant qu’elle n’atteigne l’âge de 18 ans;

12°  une déclaration suivant laquelle ni elle, ni son conjoint, ni aucune autre personne visée à l’article 18 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01) n’est tenu de pourvoir à la couverture de cet enfant ou de la personne atteinte d’une déficience fonctionnelle qui est domiciliée chez elle et à l’égard duquel la demande d’inscription est faite compte tenu que ni l’un, ni l’autre n’est tenu d’adhérer à un contrat d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux applicable à un groupe de personnes déterminé en raison d’un lien d’emploi ancien ou actuel, d’une profession ou de toute autre occupation habituelle, le cas échéant.

De plus, elle doit fournir à la Régie des documents suivants:

1°  dans le cas visé au sous-paragraphe b du paragraphe 10 du premier alinéa et sous réserve du troisième alinéa de l’article 11.2, le certificat médical et l’évaluation des incapacités prévus au premier et au deuxième alinéas de cet article;

2°  dans le cas visé au paragraphe 11 du premier alinéa, l’attestation des résultats ou le certificat médical prévu à l’article 6.

Toutefois, dans le cas d’une naissance survenue au Québec, le père ou la mère qui déclare au directeur de l’état civil la naissance d’un enfant suivant l’article 113 du Code civil est présumé avoir fait une demande d’inscription de cet enfant au régime général d’assurance médicaments auprès de la Régie lorsque cette personne est une personne visée au paragraphe 1, 3 ou 4 de l’article 15 de la Loi sur l’assurance médicaments et qu’elle y est elle-même inscrite.

D. 1519-96, a. 8; D. 364-97, a. 2.

8.1. Toute personne visée au premier alinéa de l’article 19 ou à l’article 20 de la Loi doit aviser la Régie de tout changement relatif aux renseignements ou aux documents transmis en application des articles 7, 8 et 11.2 du présent règlement, dans les 30 jours de la date d’un tel changement.

D. 364-97, a. 3.

SECTION VI DISPOSITIONS TRANSITOIRES

9. Malgré l’article 5 de la Loi, toute personne qui s’établit dans une autre province canadienne cesse d’être une personne admissible au régime général d’assurance médicaments à compter du jour de son établissement dans cette autre province.

D. 1519-96, a. 9.

10. Malgré l’article 5 de la Loi, toute personne légalement autorisée à demeurer au Canada, qui s’établit au Québec devient une personne admissible au régime général d’assurance médicaments dès qu’elle ou sa famille reçoit des prestations en vertu d’un programme d’aide financière de dernier recours prévu à la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles (chapitre A-13.1.1) et détient un carnet de réclamation en vigueur délivré par le ministre de l’Emploi et de la Solidarité suivant l’article 70 de la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29).

D. 1519-96, a. 10.

10.1. Le Régime de soins de santé de la fonction publique du Canada est réputé comporter au moins les garanties du régime général d’assurance médicaments, dans le cas où la personne admissible est tenue d’y adhérer en raison de son emploi ancien ou actuel.

D. 582-97, a. 2; D. 1473-98, a. 1.

11. Tout contrat d’assurance collective ou tout régime d’avantages sociaux applicable uniquement à l’extérieur du Québec est présumé comporter au moins les garanties du régime général d’assurance médicaments, dans le cas où la personne admissible est tenue d’y adhérer en raison de son emploi ancien ou actuel, de sa profession ou de son occupation habituelle.

Toutefois, cette personne peut s’inscrire au régime général d’assurance médicaments conformément à l’article 7, si elle ne peut autrement bénéficier d’une couverture d’assurance médicaments à titre de bénéficiaire du contrat d’assurance collective ou du régime d’avantages sociaux d’une personne admissible visée à l’article 18 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01). Elle est alors présumée ne pas bénéficier en vertu de son contrat d’assurance collective ou de son régime d’avantages sociaux des garanties prévues par le régime général d’assurance médicaments.

D. 1519-96, a. 11.

11.1. Toute personne admissible, sans conjoint, qui est âgée de 25 ans ou moins et à l’égard de laquelle une personne exercerait l’autorité parentale si elle était mineure, est réputée fréquenter à temps complet un établissement d’enseignement si elle est atteinte de l’une des déficiences suivantes et, pour ce motif, fréquente à temps partiel, à titre d’étudiant dûment inscrit, un tel établissement:

1°  la déficience visuelle grave: l’acuité visuelle de chaque oeil, après corrections au moyen de lentilles ophtalmiques appropriées, à l’exclusion des systèmes optiques spéciaux et des additions supérieures à 4,00 dioptries, est d’au plus 6/21, ou le champ de vision de chaque oeil est inférieur à 60°, dans les méridiens 180° et 90°, et, dans l’un ou l’autre cas, la personne est inapte à lire, à écrire ou à circuler dans un environnement non familier;

2°  la déficience auditive grave: l’oreille qui a la capacité auditive la plus grande est affectée d’une déficience auditive évaluée, selon la norme S3.21 de 1992 de l’American National Standard Institute, à au moins 70 dB, en conduction aérienne, en moyenne sur les fréquences hertziennes 500, 1 000 ou 2 000;

3°  les déficiences motrices, lorsqu’elles entraînent des limitations significatives et persistantes pour l’étudiant dans l’accomplissement de ses activités quotidiennes: perte, malformation ou anomalie des systèmes squelettique, musculaire ou neurologique responsables de la motricité du corps;

4°  les déficiences organiques, lorsqu’elles entraînent des limitations significatives et persistantes pour l’étudiant dans l’accomplissement de ses activités quotidiennes: trouble ou anomalie des organes internes faisant partie des systèmes cardiorespiratoire, gastro-intestinal et endocrinien.

D. 364-97, a. 4.

11.2. Les déficiences visées à l’article 11.1 doivent être constatées dans un certificat médical délivré par un médecin.

L’évaluation des incapacités reliées à l’une de ces déficiences doit être effectuée par un thérapeute spécialisé dans le domaine de la déficience. En l’absence de thérapeute spécialisé ou lorsque les soins d’un tel thérapeute ne sont pas requis, cette évaluation doit être effectuée par un médecin.

Toutefois, lorsque le ministre de l’Éducation, du Loisir et du Sport a tenu compte, aux fins d’un programme qu’il administre, d’un certificat médical attestant qu’un étudiant est atteint d’une déficience fonctionnelle majeure au sens du Règlement sur l’aide financière aux études (chapitre A-13.3, r. 1) tel qu’il se lit au moment où il s’applique, cet étudiant n’est pas tenu de fournir les documents requis en application des premier et deuxième alinéas s’il fournit à la Régie, à l’assureur en assurance collective ou à l’administrateur de régimes d’avantages sociaux qui assume, selon le cas, sa couverture, un consentement écrit l’autorisant à obtenir la confirmation de son état auprès du ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport.

D. 364-97, a. 4.

11.3. Malgré l’article 18 de la Loi sur l’assurance médicaments (chapitre A-29.01), la personne admissible visée à cet article ne doit pourvoir à la couverture, comme bénéficiaire du contrat d’assurance collective ou du régime d’avantages sociaux applicable à un groupe de personnes déterminé en raison d’un lien d’emploi ancien ou actuel, d’une profession ou de toute autre occupation habituelle auquel elle adhère, de son enfant et de son conjoint que si ces personnes sont domiciliées chez elle.

D. 582-97, a. 3.

12. (Abrogé).

D. 1519-96, a. 12; D. 973-97, a. 2.

13. (Abrogé).

D. 1519-96, a. 13; D. 973-97, a. 2.

14. Le pharmacien doit remettre à tout bénéficiaire à qui il fournit des services pharmaceutiques et des médicaments dont la couverture est assumée par la Régie, un reçu qui indique notamment les renseignements suivants à l’égard de chaque médicament ainsi fourni:

1°  en ce qui concerne le coût:

a)  le coût de l’ordonnance;

b)  le montant assuré;

c)  l’excédent non assuré qui peut être exigé du bénéficiaire, le cas échéant;

2°  en ce qui concerne la contribution au paiement du coût des services pharmaceutiques et des médicaments exigible du bénéficiaire:

a)  le montant de la franchise;

b)  le montant de la coassurance de 25%;

3°  le montant payé par la Régie;

4°  en ce qui concerne l’état de la contribution maximale du bénéficiaire pour la période de référence:

a)  le montant des contributions payées à ce jour;

b)  le montant résiduel de la contribution maximale à laquelle il est assujetti;

5°  le numéro de référence attribué par la Régie.

D. 1519-96, a. 14.

15. (Périmé).

D. 1519-96, a. 15.

16. (Omis).

D. 1519-96, a. 16.

17. (Omis).

D. 1519-96, a. 17.

RÉFÉRENCES

D. 1519-96, 1996 G.O. 2, 6734

D. 1532-96, 1996 G.O. 2, 6828

D. 364-97, 1997 G.O. 2, 1603

D. 431-97, 1997 G.O. 2, 1723

D. 582-97, 1997 G.O. 2, 2570

D. 776-97, 1997 G.O. 2, 3514

D. 973-97, 1997 G.O. 2, 5463

D. 1217-97, 1997 G.O. 2, 6351

D. 1709-97, 1997 G.O. 2, 8302

D. 391-98, 1998 G.O. 2, 1815

D. 834-98, 1998 G.O. 2, 3483

D. 1189-98, 1998 G.O. 2, 5339

D. 1473-98, 1998 G.O. 2, 6434

D. 9-99, 1999 G.O. 2, 156

D. 274-99, 1999 G.O. 2, 650

D. 781-99, 1999 G.O. 2, 2531 et 2915

A.M. 99-09-29, 1999 G.O. 2, 4980

D. 1405-2000, 2000 G.O. 2, 7301

D. 620-2003, 2003 G.O. 2, 2721