M-9, r. 26 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des médecins

Schedule Disposition versions

2012-09-01

ANNEXE III

(a. 9, 10)

DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE

Je, soussigné __________(nom et adresse du client)__________ étant dûment assermenté, déclare que:

(1) Le docteur __________(nom et adresse du médecin)__________, me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.

(2) J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.

(3) Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des médecins (chapitre M-9, r. 26), dont j’ai reçu copie et pris connaissance.

(4) Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer au médecin concerné le montant fixé par la sentence arbitrale.

Et j’ai signé le _______________________________________________________________________________

---

(signature du client)

D. 558-2004, Ann. III.