M-9, r. 26 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des médecins

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2012-09-01

ANNEXE II

(a. 8, 14)

ENTENTE RELATIVE À UN DIFFÉREND

SOUMIS À LA CONCILIATION □

OU

À L’ARBITRAGE □

Intervenue entre:

---

(nom et adresse du client)

ci-après désigné «client»,

et

---

(nom et adresse du médecin)

lesquels font les déclarations et conventions suivantes:

Entente est intervenue entre le client et le médecin quant au différend soumis à la conciliation □

ou

à l’arbitrage □

demandé (e) le _______________________________________________________________________________

(date)

Cette entente prévoit les modalités suivantes:

---

---

---

Le client et le médecin demandent l’arrêt des procédures de conciliation □

ou

d’arbitrage □

---

(signature du client)

signé à _____________________________________________________________________________________

(lieu)

le _________________________________________________________________________________________

(date)

---

(signature du client)

signé à _____________________________________________________________________________________

(lieu)

le _________________________________________________________________________________________

(date)

---

(signature du médecin)

D. 558-2004, Ann. II.