DEMANDE DE CONCILIATION
Je, soussigné __________(nom et adresse du client)__________ , déclare que:
(1) __________(nom et adresse du conseiller d’orientation)__________ me réclame la somme de __________$ pour des services professionnels rendus entre le __________(date)__________ et le __________(date)__________ comme en fait foi le compte dont copie est annexée à la présente.
(2) Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):
(3) Je reconnais devoir la somme de __________$ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.
(4) a) Je n’ai pas payé ce compte □
ou
b) J’ai payé ce compte en entier □
ou
c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de __________ □
(5) Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre des conseillers et conseillères d’orientation du Québec (chapitre C-26, r. 74.1).
Et j’ai signé le __________(date)__________
__________(signature du client)__________